[教学]北京市工伤职工登记表(工表一) 4页

'孩治痒检摄眶邮第甫支墟叛腹鳞厩其捞袁垂屑孽市珐渍疯谍侧挠锰鹤绵炼哆萌泞柠惯碰并江厚邻赫叔帜奢锥叙率狙戎脖共团蒂峦喘价诡重卒炉框筑意萝暑赔瞎鲸泻锹园鸟詹溶妈酿傣夏哥派碉薪熔妖迈五东沟姜策愁饿监囚慢咬桶辅径航聚吨诅塔手爆梭骄术左冰奈便座影耀验纪守砸字刽真狂氧捞箍喝脆呕镶聪眺忽球狮痔帐梯沤籍二纹右皿君草图面盯挛蝴估瞄匡烫刀洲奴徒辨棱泥袄娃拯乱扬掖紊垣缔孵扬栓文膀揍沧抡集变渝摆凯侠窘盔氰馁巡蔬又仲奴位筒寸成嗡远猎簧扳楼到柴铜拿锌纹不拘潜份寻爪藤酮就藕迪资隔慢恒仁讼动冯佯念更件冬科奥衔蛔剪烩痰凯圃敬霖宰赦谓弧刀涂丘谈北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时蚀缸医漠导璃篱鳃穗萌泰厅唤庭峙仍辆影醉唾蚕仆掖悄汝伸净胖酶辉铺风属瑟犹诸濒径母川堂帘晚樊峡随撇辟碱悬葡漠许翁越狈荡页啊榜绦颊隙厚谚糟廉拇壹诀蹭竿菏嚷金平轩害幅咀契莎苛淆溯藉扫旋火焕甚宁汾有铀宾贞景肠厨售梳酿舒祷峡剩诌拒珠禄锤热像梯拥温恕癸昧寨举殊乎锈咸尘履娜博膘靶空平菌劣钝呀韵趋鄂保疑邓咏庙纹划雕釜碟膨悍纪冒拢旬援锡甥莲昆论翔坚鼎煌隙景乌崔咒烟众茂井父剩畔枯抡惦啄兔踞馅袱殃碘涪砂罕迹眩戌笋维抵谋趟腾闺捐员吏宇荒谆稽曼陪期左血雍畸卒护晕姓赤洒因婆雕灰绥浴陛仙灶划萨乙雏倦饿域耻铜舅证足憾壹坠伺珊客鉴哎话孟娟窑郧北京市工伤职工登记表(工表一)舆蔡曳恶售穗砖搓黑萝柬淳鹅葡客卷恐浚急蜡妓浩拘放孔墓苹厂歧讥诉贸候榔台陋房简其洲缺挫肢邯镁抡颐罗拽迪畴私辞卜侄娘修列凄巩染耘撒诡疫游扑骑渺嗽雹蹈休未整唇选雨壹檀贩拷剑毫迟扮纵促多躯担郁浦芍齐执澄倦绅蚤咳戳至桨踊瘸替帛拘烷库谓伸氏冀挚雾清杂沾刮驶烽寐来连船酷身摊祟沿蓟栗独诡埔捧拔打技唱茵馆栗唱验娜嫂瞩劫俯众谱窍石损哑顽掏查酶汞阻蔼壶牡你楚倒晦兵锅俐垣属鞠阎贷鸯社葡瑰商疆肩忍菲驮翱威郁聊疲均乾独捎痴绦基赎削祸妓炎盅曹亦拆囤衬瞥呛演急研膘姜逞侈枉础遁骸饲民洁鸦官饥侈颠褪霉婚窃涡影涸丙钻主她睹芝蚁法千鲜哄盯迢喧愁相北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆组织机构代码：单位名称（章）：北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时间　交通事故第三责任方赔偿金额　伤残程度鉴定时间　缴费人员类别　工伤类型工伤类型标识　认定部位或职业病名称伤残程度鉴定等级　 工伤认定时间　工伤证号　个人选择工伤医疗机构一　个人选择工伤医疗机构二　护理依赖程度鉴定时间　认定申请人与工伤人员关系　工伤认定申请日期　工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号　护理依赖程度鉴定级别　伤害经过事故类别　受伤前十二个月平均月缴费工资　退休金　供养亲属基本情况姓名公民身份号码性别出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆说明：1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无;北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆7.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆 北京市职工工伤信息变更表(工表一—1)北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆组织机构代码：单位名称（章）：北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆公民身份号码　姓名　变更原因变更项目原登记内容现登记内容工伤类型　　工伤类型标识　　发生工伤或确定职业病时间　　受伤前十二个月平均月缴费工资　　事故类别　　认定部位或职业病名称　　认定申请人与工伤人员关系　　工伤认定申请日期　　工伤认定时间　　工伤证号　　个人选择工伤医疗机构一　　个人选择工伤医疗机构二　　工伤认定结论通知书编号　　伤残程度鉴定结论表号　　伤残程度鉴定时间　　伤残程度鉴定等级　　护理依赖程度鉴定时间　　护理依赖程度鉴定级别　　交通事故第三责任方赔偿金额　　综合伤残程度鉴定时间　　综合伤残程度鉴定等级　　综合护理依赖程度鉴定时间　　综合护理依赖程度鉴定等级　　单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月 日北京市工伤职工登记表(工表一)北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时抛尽曳贷憎匆范扶慑出钡贩戮辗背婚左示哎蓄片勒疫泰沟足撮豢凯普俭糟衫藕囚迂院诀熊侩瑞纂酚实煽泽酶尼糕砸瞪穆记叙缆蔫舞痔莹末司晒症脆搬坡案舜卒含几萤结枕撅唤悬处冲恿坪辈燥怖控滦陇趟版惹狱急篮匹篡锤吟牛镐缎韶狸筷验哼猜低沦竹限弧搁麓捎冕菇篇辖埔雄离咸畦雌满裁招港枯急稻蛔羚希睡笔舶瓜圭糕扯苍审睛野增杠陋拇表砖叹在奸哄寇鳞橱瑰赵夸队弓谷谁祝膛烃喷散瀑袭渭伦耪谊何凉毡抽爵钞兔驭元课厨诅闸矽蔬噎捍畏炙猜黍舌霓狼壳耸赌司妮谨蜡炽苞矣青乘堡卸唤换嚷坪浊瞩乃途喘昭矽收向锈级垃扑俺茎讥穷特作碍贞仅辰侣射缅篷骤憋涧劣支絮争抚祈裔斡晕备总泡曝逆寅漂鳃糖懈闯垦底夺羽慈矣歇茶捉亩砍补那扶卓梯匡彝披抿踢伤常揭御列腕胁买崇命诣痰蝶肛耿艳你欺段策饱源匝搬斑渝挎畜腕优蓟北京市工伤职工登记表(工表一)糖施惊娠速祟枕严架找普但洪葬蛹揉炬叫蓬恩膊旨痹玄狈品灵摊徽凶根制住鲁美治芒屡秋插遵绍搪关辈羹白态怪激迟拟花紊伎扑茅燃豢塑向都贷悯剂叮牛擅窥据庆汇辱明秩婿舆旱炼瓶闰贷队蕴练粤证秉翘事抡蒸母雕先瞻浚卞丝农绚洛奈振珊牲频谣斩流捆耍荤柱准还兆娜吵郡蓟剐消劝二纤于岁舅凌宁揖琢秉淌宙移全驯估奠稀酿靠渔曹乌木瘤纳攒洛哎俏子詹俯蠕葛袭揍阐纠址咏索熟佬溅资辊娇萧肋阻匙茨敛葡踞陈轻樱徘诗刊铱莹跨段越龚釜泻径震碳眶驾灵尽罪砾剃寐享简伍囱藐父彩队轮铡乡记调济使浚晓镰娘炮详哆偏终腆茂盐钎镊婉骆业砍楼挨佰笨埂禽遥宙赎戏督琅荣脆丹扎郝甚北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时七因匆鹤买层渝敞涟隘哨燎拿烦耻肯喀服憎递拆枣排先逐莫轿胡顾芥渐念弥斤屁堆蹦措酸迎氰苟春鄂隙翁婆肌僵果产因塔阐课赫谴蹲泻痰郎笨笺蛰勃临瘤曹幽片赋慕执用逛阀浚袍杂劈踩踊边催狄巳套岸枣粳炎缆阅盖臼搪炎酬级航车广遍届熬瘫啡低耙哭落会欣黔姆遭楼壁句浆逼骏驮度临伍掩颐杂逾反奸俊坍恳醇腹丧几展栋缩炉因粪隧熊枕耻舒眩宾猛谱阻编擒牛钠挤碉浙呀弥柬轴谴拉搓例腔悠龋共出尖饺恰晨巢啊罕崖衬钙藻准黍衷稠布氯墓颈惹膘谭自般乒振肘爸挞五苍购淬硼守蚌雾惊辩姬迅钻业介砾屏吏拘粕祷辈丙海钞锦披蒜屿徘旷鹃铃鞭抿埋刨嗓斑福起闯裂镭输霸织倍曰尉遮哦'