目标性感染监测登记表(尿管、呼吸机、血流) 4页

'尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：二、监测资料膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：尿管堵塞：从未发生□曾发生次抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病　  2、 抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤 6、手术7、WBC计数<1.5X109/L8、其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人 填表人：填报日期：年月日呼吸机相关肺炎感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日上呼吸机时间：年月日脱呼吸机时间：年月日入院诊断：二、监测资料使用呼吸机的方式：□面罩□插管□切口临床表现：控制措施：抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病　  2、 抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤 6、手术7、WBC计数<1.5X109/L8、其他（请注明）：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估上呼吸机的必要性：是□否□时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人 填表人：填报日期：年月日导管相关血流感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日插管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：二、监测资料置管方式：□面罩□插管□切口置管原因：插管部位：管型：临床表现：控制措施：抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病　  2、 抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤 6、手术7、WBC计数<1.5X109/L8、其他（请注明）：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估插管的必要性：是□否□时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人 时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人填表人：填报日期：年月日'