筛查登记表转诊单报告单 8页

'甘肃省新生儿听力筛查登记表甘肃省市县新生儿听力筛查登记表筛查编号病房高危因素母亲姓名母亲年龄分娩方式住院号性别民族胎龄（周）体重(g)出生日期检查日期初筛结果复筛结果联系电话家庭住址邮编OAE(DP)OAE(DP)AABR检查日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号2、“初筛结果”项填写方法：“pass”表示双耳均“通过”；“L:refer”表示“左耳未通过”；“refer”表示双耳均未“通过”3、”病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU"4、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如：20090202-200902085、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。6、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查” 新生儿听力筛查和检测季报表填表单位：　年　第季度月份初筛数（人）初筛结果复查数复查结果未通过数中已转诊人数通过数（人）未通过数（人）总数（人）本院所复查数外院所复查数通过数（人）未通过数（人）合计填表说明：①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。 甘肃省听力筛查转诊单编号姓名性别出生日期年龄电话地址初筛结果初筛方法初筛日期复筛结果复筛方法复筛日期转诊医院转诊人因转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310E-mail:angel-nurse@126.com联系人：刘晓雯、程世红公交乘车路线：1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。听力学检查前注意事项：1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。 新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：出生：年月日时初查日期：　年月日时复查日期：　年月日时检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过左耳（1）通过（2）未通过意见：１．通过２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。检查者签名：报告时间：年月日备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！ 听力障碍儿童个案登记表一、一般情况姓名：性别：民族出生日期：年月日；年龄：岁月天小时家庭住址：邮编：联系电话：父亲姓名：年龄：岁职业：母亲姓名：年龄：岁职业：二、筛查方法：筛查时间：年月日三、筛查结果：⒈左耳未通过⒉右耳未通过⒊双耳均未通过四、个人情况：⒈出生情况：第胎，第产，出生体重（Kg），单胎／双胎／多胎⒉分娩方式：顺产／早产／足月产／过期产／负压吸引／产钳／剖宫产⒊出生缺陷：无、有（详述）⒋胎儿窘迫：无、有Apgar评分1分钟5分钟⒌产伤：无、有（产伤部位）⒍羊水：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度⒎异常分娩：无臀位脐带绕颈胎膜早破⒏头颅、五官畸形：无、有（畸形部位）⒐出生后感染：无有病因病程⒑出生后患病：无有病因病程⒒头部外伤史：无、有⒓耳毒性药物应用史：（如氨基糖类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/或利尿剂）无、有药名剂量疗程⒔中耳炎史：无、有⒕NICU抢救：无、有原因持续时间⒖呼吸机使用：无、有；持续时间：⒗对外界声音和其他感官刺激的反应：⑴灵敏⑵迟钝五、母亲妊娠情况： ⒈妊娠年龄：岁⒉流产史：无有（流产时间流产原因）流产方式：自然流产药物流产人工流产⒊妊娠期病毒感染史：⑴无⑵风疹⑶巨细胞病毒⑷疱疹⑸弓形体⑹其它。若有感染，感染时孕周。⒋妊娠期外生殖器感染：⑴无⑵淋病⑶梅毒⑷尖锐湿疣⑸其他。若有感染，感染时孕周。⒌妊娠期放射性物质接触史：无、有（接触时间）孕周。⒍妊娠期药物应用史：无、有（药物名称）：用药时间：孕周。⒎妊娠期有害物质接触史：（例如：汞、砷、苯、铅、有机磷农药等）无、有；若有则接触时间为。⒏妊娠期的不良生活习惯史：⑴吸烟：有无⑵饮酒：有无⑶吸毒：有无⒐妊娠期疾病史：⑴无⑵糖尿病⑶肾炎⑷甲状腺功能减退⑸败血症⑹其他⒑异常妊娠：⑴无⑵妊高症⑶胎儿宫内发育迟缓⑷母婴血型不和⑸其它六、家庭史⒈家庭的不良生活习惯：吸烟：有无吸毒：有无饮酒：有无⒉家族中有无耳聋患者：无、有若有，说明与儿童的亲属关系：耳聋情况。⒊父母是否近亲结婚：否、是若是，请说明血缘关系：七、听力学检查结果：八、诊断结果：九、诊断医师签名：备注：此表由诊断机构填写，对象为诊断为听力障碍的儿童。 儿童听力诊断报告单姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁月天小时父亲姓名：母亲姓名：家庭住址：邮编：联系电话：耳鼻咽喉科体检结果：听力学检查结果：诊断：建议：诊断医师签名：年　月　日 儿童听力诊断登记表儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭地址联系电话诊断时年龄诊断结果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明：本表由各诊断机构填写，用于统计本院(所)听力障碍儿童的诊断情况。'