核技术应用项目(新)环境影响登记表的填写指南 8页

'《核技术应用项目环境影响登记表》填写说明按省环保厅要求，《核技术应用项目环境影响登记表》应填写以下内容：1、对于X光机项目，应写明管电压、电流以及设备数量；2、对于放射源项目，应写明放射源活度及枚数；3、“污染源分析”内容不得空白，应认真填写；4、对于安全许可证申请材料，申请内容应与环评内容相一致，同时应有法人签字。《核技术应用项目环境影响登记表》必须具备以上内容，否则，环保部门退回建设单位补充完善。注：报告书、报告表的填写，严格按照资质部门要求做好此项工作。具有放射性环评资质的单位提供如下，仅供参考：核工业北京地质研究院联系人：温志坚联系电话：13910781573向辉联系电话：13131169585核工业北京化工冶金研究院联系人：徐乐昌联系电话：13520791670河北省辐射环境管理站联系人：张忠卫联系电话：0311-87908591 核技术应用项目环境影响登记表项目名称　填表人联系电话一项目联系人联系电话填报单位全名称　填报单位公章年月日国家环境保护总局监制 填表说明1.本登记表一式2份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况单位名称通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称建设地点建设性质新、改、扩建项目用途项目依据核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注 五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）。声明：本人郑重声明：本表以上所填资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月日 七、审批下一级环境保护行政主管部门审查意见：经办人签字：单位盖章年月日环保部门审批意见：经办人签字：科长签字：主管局长签字：单位盖章年月日'