表1-全 医务人员职业暴露登记表 3页

'医务人员职业暴露登记表年月日惠民医院职业暴露----1一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分姓名性别年龄工龄科室电话职业1、医生（口正式口合同口进修口实习）3、口医技人员5、保洁员2、护士（口正式口合同口进修口实习）4、口行政管理6、护工发生时间年月日地点暴露时从事何种工作口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它简述暴露过程：暴露方式1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血暴露部位暴露面积暴露器械种类：口锐器口血液口体液暴露时是否带手套是口否口暴露发生时有误不正确的操作是口否口既往传染病史1、HIV感染或携带者是口否口2、乙肝感染或携带者是口否口3、丙肝感染或携带者是口否口4、无口暴露前接种乙肝疫苗：口是口否是否产生抗体：口HBsAb=注射时间：口＜5年口＞5年口＞10年暴露后采取预防措施1、检测HBsAb=2、口无需采取措施3、口接种乙肝疫苗4、口接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况暴露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话暴露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品暴露源疾病情况：口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚三、暴露后紧急处理皮肤1、清水冲洗是口否口2、肥皂水冲洗是口否口冲洗时间：分钟3、流水冲洗伤口处血液是口否口4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口粘膜1、生理盐水是口否口2、清水是口否口3、其它液体是口否口冲洗时间：分钟3 医务人员职业暴露登记表年月日惠民医院职业暴露----1四、评估锐器物种类锐器伤最初使用目的伤害发生的操作环节受伤程度1.注射器针头1、各类皮下注射1、检查/治疗时病人躁动时轻度表皮刺伤，未出血或滴出血2、头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液2、给针尖套帽或安瓿时3、套管针（芯/导管丝）3、置V/A导管3、经皮注射拔出针头4、套管针4、经墨非氏滴管加药4、抽取药液时/静脉加药时5、特殊穿刺针5、经肝素帽封管5、分离针头与注射器时中度皮肤刺伤，有流血6、检查探针6、抽取动静脉血6、静脉封管时/安装针头时7、缝合针7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时、输液结束拔针时8、针灸针8、抽取末梢血8、取活检/将血标本注入试管时重度深层刺伤，大量流血9、手术刀/剪刀9、抽取末梢血9、配合医生或其他人员操作时10、手术钳/血管钳10、冲洗/切开/10、手术中切、缝时/传递锐器时11、玻璃或其它11、其它11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处理用物时）暴露程度口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、暴露后预防性治疗方案预防用药：是口否口开始用药时间：月日副作用：肝肾功能检查：药物及用量修改治疗方案六、暴露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（+）阴性（-）不明（未知）暴露者暴露源项目暴露时暴露后1个月暴露后2个月暴露后3个月暴露后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，请立即检验下列各项HBsAg（）（）（）（）（）（）HBsAg（）3 医务人员职业暴露登记表年月日惠民医院职业暴露----1HBsAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBeAg（）（）（）（）（）（）HBeAg（）HBeAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBcAb（）（）（）（）（）（）HBcAb（）Ariti-HCV（）（）（）（）（）（）Ariti-HCV（）Ariti-HIV（）（）（）（）（）（）Ariti-HIV（）RPR（梅毒）（）（）（）（）（）（）RPR（梅毒）（）TPHA（）（）（）（）（）（）TPHA（）七、结论1、暴露后感染口是口否2、暴露后感染口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒诊断日期：年月日部门负责人（主任/护士长）签名：年月日医院感染管理科签名：年月日分管院长签名：年月日注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！3'