3、2015年博士学位研究生“申请审核制”考生登记表 9页

'准考证编号：（由学校填写）西　南　大　学2015年博士学位研究生“申请审核制”考生登记表姓名通讯地址、邮编联系电话电子信箱报考专业研究方向指导教师报考种类申请审核制考试地点：重庆西南大学　　　　　　　　　　年月日填注：本表一式两份，双面打印 说明一、本表由考生亲自填写，内容力求详尽，一律使用电脑填写。如栏内填写不完，可另加附页。二、表内所列项目要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。三、单位通讯地址，本人通讯地址，不得用简称或写“本市”、“本省”等字样，以免寄发有关通知时投递错误。四、“家庭成员”是指直系亲属，“主要社会关系”是指对本人影响较大，关系密切的亲友。五、考生来源码：11-应届硕士毕业生，12-在学硕士(指硕博连读考生），20-未就业人员，31-科学研究人员，32-其他专业技术人员，33-高等教育教师,34-其他教学人员，35-行政办公人员，36-商业、服务业人员,40-其他在职人员 姓名性别政治面貌考生来源码照片证件类型证件号码生日籍贯省市出生地省市户口省市民族职称婚否人事档案所在单位名称及通讯地址单位名称邮政编码通讯地址大学本科毕业学校和学习专业学校名称专业名称入学日期毕业日期学历证书编号学士学位授予日期学位证书编号硕士生毕业学校和学习专业学校名称专业名称入学日期毕业日期学历证书编号硕士学位授予日期学位证书编号硕士学位论文题目硕士生指导老师通过何种外语水平考试，成绩情况发表学术论文情况何时、何地、因何原因、受何种奖励和处分 家庭成员和主要社会关系姓名与本人关系政治面貌现在何单位任何职务有何联系直系亲属和主要社会关系有无重大问题？本人历史上有无问题？是否经过审查？结论如何？ 学历与经历（从中学开始）起止年月学习或工作单位任何职务硕士生课程学习成绩（同等学力考生填自学情况）课程名称学习总时数考试或考查成绩备注 本人自述（一）：①在哪些刊物上发表（或由出版社出版）过哪些论文、译著或专著？取得过什么专利？单位、刊物或专家对其有何评价？取得过哪些奖励？ 本人自述（二）：②参加过哪些教学及管理工作，取得过哪些成绩或奖励？ 本人自述（三）：③根据博士招生专业目录上拟报考导师的研究方向，撰写一份不少于3000字的拟攻读博士学位的科学研究计划。 （签字前，请认真核查上述内容）本人承诺所提交的信息真实准确，并与网报时所填写的内容一致。本人愿意承担上述信息虚假和两表不一致所带来的一切责任和后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考生签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日'