宫颈癌个案登记表填表说明 6页

'农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表及填表说明宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年上报季度：第季度（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是，绝经年龄　目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫内节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性无有　如有，请注明：CIN无有　如有，请注明：宫颈癌无有　如有，请注明：生殖道感染无有　如有，请注明：其他肿瘤无有　如有，请注明：家族肿瘤史1.无　2.有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。6 （二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他：子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂样5.菜花样6.其他：子宫1.正常2.大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）:5.其他分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他妇科检查临床诊断1.未见异常2.异常①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病⑤宫颈炎⑥子宫肌瘤⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）HPV检查HPV检查1.阴性2.阳性(1)HPV亚型，请勾选（16，18，45，31，33，52，58，35，其他请注明________）(2)未分型需做宫颈细胞学检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:巴氏分级1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级TBS分类报告结果1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌6 需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价1.满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查1.是2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理学检查组织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日6 最后诊断1．未见异常2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）（1）CIN1（2）CIN2（3）CIN3（4）宫颈原位腺癌（AIS）（5）宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（6）宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11）子宫肌瘤（12）宫颈炎（13）其他，请注明（14）不详诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日　随访治疗情况宫颈病变随访情况：1.已随访2.失访宫颈病变接受治疗：1.是2.否3.不详（注明原因）其他肿瘤随访情况：1.已随访2.失访其他肿瘤接受治疗：1.是2.否3.不详（注明原因）6 填表说明1.表格编号说明有关农村妇女宫颈癌个案登记表、知情同意书、反馈卡的编号填写方法：所有接受检查的个人资料需统一编号，编码共16位，第1～6位为项目地区行政机构编号6位，为522428。7～8为乡镇/社区编号2位，根据各单位领取的条形码上的编号来编写（如野马川为01），因此大家一定要核对好本机构的领取的条形码编号。9～11为村级编号3位，需各乡镇根据本辖区村级数量自行编号，请各位务必编好村级编号，最好是做成电子版后打出纸质版保存。第12～16位为检查对象顺序编号5位。如：00001。切记：每个村的受检对象编号均从第一个编起，例如：522428-01-001-00001，请各乡镇把村级编号编好后将电子版发至徐欢的QQ邮箱，（QQ号：441876981）。例如：贵州省赫章县野马川镇乌木村第00001名检查对象编码可设为522428-01-001-00001。项目地区行政机构代码野马川乡镇编码乌木村编码检查对象顺序编码赫章县行政机构代码乡镇/社区村第1名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～16位5224280100100001初筛机构填个案登记表时，只填写病史情况和妇科检查，填写时，一定要完善内容，填写规范、认真、字迹端正。2.逻辑关系l怀孕次数≥分娩次数（如为双胎分娩次数填写1次）3.阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。4.宫颈微小浸润癌定义宫颈微小浸润癌指按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准中ⅠA1和IA2期。5.治疗随访定义治疗随访指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。6 6.接受治疗定义接受治疗指病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌、浸润癌及其他生殖道恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。7.填写个案卡时请在相应选项上画圈。注：条形码一定要张贴完整，将个人保留的条形码剪下给检查者自己保管。6'