《危险化学品生产企业安全生产许可证》申请材料登记表 4页

'附表1江苏省安全生产监督管理局苏安危化(生)字第号《危险化学品生产企业安全生产许可证》申请材料登记表：你单位申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》提交的文件、资料，经清点，登记如下：序号材料名称材料要求有/无申请书危险化学品生产企业安全生产许可证申请书一式3份及电子版1份危险化学品生产企业安全生产许可证变更申请书危险化学品生产企业安全生产许可证延期申请书首次和延期申请1企业发布安全生产责任制的正式文件复制件主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门等安全生产责任制文本加盖企业公章2安全生产管理规章制度清单3各岗位安全操作规程清单4设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的正式文件复制件5主要负责人、安全生产管理人员经安监部门考核合格后颁发的安全资格证书和执业资格证书复制件6经考核合格的特种作业人员名单（注明工种、证书号、取证日期等）加盖企业公章7其他从业人员经安全生产教育和培训合格的证明材料加盖企业公章8为从业人员缴纳工伤保险费的税务部门专用发票或其他有效证明材料发票复制件9企业安全生产费用提取、使用、结余表加盖企业公章10安全生产风险抵押金缴存证明或参加安全生产责任保险的证明材料复制件11职业危害防治措施情况说明加盖企业公章为从业人员发放劳动防护用品登记清单-4- 12安全评价机构出具的安全评价报告书加盖评价机构和企业公章13有重大危险源的，重大危险源及有关安全措施、应急措施在当地安监局备案的证明材料备案证明文件的复制件14危险化学品事故应急救援预案加盖企业公章应急救援预案在省辖市安监局备案的证明材料复制件15工商营业执照副本复制件16危险化学品生产单位登记证副本和危险化学品生产单位登记表，或省登记中心出具的证明复制件17有关规划行政许可的书面承诺加盖企业公章18有新、改、扩建危化品建设项目的，建设项目安全设施竣工验收合格的批准文件复制件19全部申请材料的电子版光盘申请材料电子版与纸质文件内容一致的书面承诺加盖企业公章20企业主要负责人安全生产履职情况定期报告回执复制件变更申请1变更后的工商营业执照副本复制件2隶属关系变更的证明材料3主要负责人经安监部门考核颁发的资质证书复制件4在原生产装置变更(含新增)产品时，针对变更产品的安全评价报告书加盖评价机构和企业公章5新建、改建、扩建项目安全设施竣工验收合格的批准文件复制件6安全评价机构出具的竣工验收评价报告加盖评价机构和企业公章其他注：1、申请人对其提交的申请材料的实质内容的真实性负责。2、申请人提交的申请材料未在表中列明的，请一并填写在“其他”栏内。收件人(签名)：送件人(签名)：(印章)年月日本文书一式三份。一份送达申请单位，一份工作点存档，一份省安监局存档。-4-  附表2《危险化学品生产企业安全生产许可证》申请材料形式审查记录表申请单位名称：□首次申请□变更申请□换证申请，原证号：（苏）WH安许证字           序号申请材料要求审查记录1申请书（一式3份及电子版1份）申请书按规定填写，无缺、漏项，无明显错误申请书由主要负责人签字并加盖企业公章电子版能正确导入工作点版许可管理系统2企业发布安全生产责任制的文件和安全生产责任制文本有企业发布安全生产责任制的正式文件复印件有安全生产责任制文本或复印件（有主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员责任制，有职能部门、岗位安全生产责任制）3安全生产管理规章制度清单有安全管理制度清单，并加盖企业公章4各岗位安全操作规程清单有岗位安全操作规程清单，并加盖企业公章5设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件有企业正式发布文件的复印件（明确安全生产管理机构，明确专职安全生产管理人员）6主要负责人、安全生产管理人员经安监部门考核合格后颁发的安全资格证书有主要负责人的安全资格证书复印件有安全生产管理人员安全资格证书复印件7经考核合格的特种作业人员名单应注明姓名、工种、证书号、取证日期等，并加盖企业公章；也可直接提交有关操作证书复印件8其他从业人员经安全生产教育和培训合格的证明材料其他从业人员培训考核清单或其他证明材料，需加盖企业公章9为从业人员缴纳工伤保险的证明材料有税务部门专用发票复印件，且载明有工伤保险费用；或者由县级以上劳动保障部门出具的证明10《企业安全费用提取、使用、结余表》和专户储存安全生产风险抵押金凭据有安全费用表，经主要负责人和财务负责人签字，并加盖企业公章有已缴存风险抵押金的证明。未足额缴纳的，需提供县级以上安监局同意延期或分期缴纳的证明；或者提供保险公司（保险经纪公司）出具的已参加安全生产责任保险的证明11职业危害防治措施说明和为从业人员发放劳动防护用品清单有职业危害防治措施（含组织措施、卫生技术措施、卫生保健措施）情况说明，并加盖企业公章有劳动防护用品发放登记清单，并加盖企业公章12有重大危险源的，重大危险源及有关安全措施、应急措施的备案证明材料有重大危险源备案证明文件的复印件-4- 13危险化学品事故应急救援预案及备案证明有危险化学品事故应急救援预案文本有备案证明文件的复印件14工商营业执照副本有营业执照副本复印件15危险化学品生产单位登记证副本和危险化学品生产单位登记表有有效期内的登记证副本复印件和登记表复印件，或者省登记中心出具的证明（新企业不需提供）16有关规划行政许可的书面承诺加盖企业公章（有项目选址规划意见书、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证或者村镇土地选址意见书的不需承诺）17具备资质的中介机构出具的安全评价报告封面加盖企业公章，扉页加盖评价机构公章有安全评价机构资质证书复印件外部环境分析评价、总平面布置分析评价均有明确的评价结论对相关从业人员安全生产从业资质条件进行评价鉴别企业是否存在危险工艺，并对涉及危险工艺实现自动控制的情况进行评价涉及剧毒化学品（民用爆炸物品）的，有危险物品治安防范状况评价对换证企业首次领证后安全生产条件的变化情况和在有效期内新、改、扩建项目情况做专门说明隐患整改复查表经企业和评价机构双方确认，并加盖双方单位公章总体评价结论明确加盖评价机构单位公章安全生产条件评价表结论明确18建设项目安全审批有关文件新企业或有新改扩建项目的，提供建设项目安全设施竣工验收合格的批准文件复印件19主要负责人安全生产履职情况报告回执有定期报告的回执复印件注：“审查记录”一栏，有关申请材料符合要求的，直接打“√”；不符合要求的，须说明存在的具体问题。行政许可文书文书名称文书编号出具日期申请材料登记表苏安危化（生）申字第       号申请材料补正告知书苏安危化（生）补字第       号受理申请通知书苏安危化（生）受字第     号省辖市安监局意见经办人（签名）：                    审核人（签名）：          分管负责人（签名）： 年   月   日-4-'