定点医疗机构登记表 3页

'结算开户银行户名银行卡号银行帐号下设分支机构名称负责人地址卫生专业技术人员人数高级职称中级职称初级职称其他核定床位数实际开设床位数其它医保定点资格情况是否社区卫生服务中心（站）经办人（章）医疗机构负责人（章）备注社保注册编号：乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构登记表单位名称：填报日期：乌鲁木齐市社会保障管理局二00六年八月印 医疗机构名称1医疗机构名称2医疗机构地址邮政编码及传真电子邮件地址所有制形式医疗机构类型医疗机构等级医疗机构类别执业许可证号组织机构代码主管部门或总机构定点资格批准日期法人或负责人姓名办公电话手机医保办负责人姓名办公电话手机医保办联系人姓名办公电话手机网管负责人姓名办公电话手机定点医疗机构登记表填报说明1、此表由定点医疗机构填报一份，由乌鲁木齐市社会保险管理局留存。2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；2）组织机构代码证复印件；3）银行开户许可证或开户通知书复印件；4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。 '