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'道路交通事故死、伤(残)者家庭情况表死伤者姓名性别出生年月工作单位城镇居民或农村户口地址身份证号码主要社会关系(直系亲属)姓名出生年月性别关系工作单位或地址健康状况是否有劳动能力附证其明它证件户或口区所镇在政管府理意区见居及委签会章年月日户意口见所并在并派盖出章所年月日说明:1、必须提供户口薄复印件。'
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