师生健康状况信息登记表.doc 1页

'师生健康状况信息登记表年月日姓名：性别：□男□女年龄：学校名称：年级：班级：国籍：身份证号/护照号：在安庆市居住（暂住）地址：电话（自己）：监护人/紧急联系人电话：1.寒假期间是否离开安庆市：□是□否（若选“否”直接跳转至第2点）目的地：返程日期：年月日交通方式：□飞机（班次）□火车（车次）□汽车（发车时间）□自驾□其它返程是否经过湖北：□是，具体地点为：□否返回后是否落实居家隔离观察14天：□是□否同行人姓名及联系方式：2.本人近14天内：□近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）□旅居/途经外地（除湖北省）（日期：）□其他特别情况（日期：）是否落实居家隔离观察14天，□是□否□无上述情形3.本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状体温：℃4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。签名：注：1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。'