奉化市第四实验幼儿园新生报名登记表.doc 1页

'幼儿园儿童入园申请表一、意向选择第一选报意向：是否同意统筹安排园所：□是□否二、幼儿信息姓名性别出生年月日身份证号民族籍贯户籍省市县街道社区（村）家庭住址独生子女是（）否（）预防接种证有（）无（）曾就读的托幼机构身体健康状况1.体质情况：强（）中（）弱（）2.有无特殊病史情况过敏史：无（）有（）备注：高热惊厥史：无（）有（）备注：癫痫史：无（）有（）备注：心脏病史：无（）有（）备注：其他病史（家长签字）：性格特征三、家庭情况父母房产证地址家庭电话父亲姓名：身份证号：户口所在地：工作单位及职务：手机号：学历：母亲姓名：身份证号：户口所在地：工作单位及职务：手机号：学历：其他（监护人）姓名：身份证号：户口所在地：工作单位及职务：手机号：学历：备注：请家长务必保证填写信息的真实性，如有作假，直接不予录取。'