社保个人信息登记表.doc 1页

'社会保险个人信息确认表参加险种：养老（）失业（）工伤（）生育()医疗（）　姓名　公民身份号码性别出生日期民族　婚姻状况　文化程度户口性质　户口所在区县街乡户口所在地地址户口所在地邮政编码居住地(联系)地址居住地（联系）邮政编码选择邮寄社会保险对账单地址邮政编码　参保人电话联系人姓名联系人电话　参加工作日期是否有社保卡是否有医保存卡缴费人员类别　医疗参保人员类别　　离退休类别　离退休日期　农转非类别　批准征地日期　农转工补缴单位名称　是否患有特殊病　特殊标识残疾证编号　兼职　《成都市工作居住证》编码　有效截止日期　委托代发基金银行名称　委托代发基金银行行号　委托代发基金银行帐号　养老保险视同缴费年限　定点医疗机构1　定点医疗机构2定点医疗机构3　定点医疗机构4定点医疗机构5　本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。参保人签字：签字日期：年月日注：新参保人员需交身份证复印件2张，1寸白色底免冠彩色照片2张，户口本复印件1套（户口本首页和个人页）及此表。'