佛山市居住证申请表流动人口信息登记表()页.pdf 3页

'佛山市居住证申请表流动人口信息登记表（）页★镇(街)派出所★村(居)委流管信息系统显示原在镇（街道）村（社区）建卡★证件★身份国籍□身份证□护照,号码：★姓名类型证号本市★出生★文化★政治是否领取□是□否★性别□男□女★民族□汉：年月日□是□否户籍日期程度面貌流动党员证宗教常住户口居住□租赁关系★户籍身高省市县(市、区)乡(镇、街)村(居)信仰所在类型形式□无偿借住地址户口□农业户籍地区号联系电话交通□摩托车车牌驾驶证★来本市年月日性质□非农业电话电话（移动）工具□汽车号码档案编号日期★婚姻□未婚□已婚□再婚★结婚男孩个★就业□在职□无业□工作□区外：市县（市、区）年月日子女数状况□离婚□丧偶□其他日期女孩个状况灵活就业单位□区内：镇（街）参加职业入职登记签订单位□有□无□初□中□高职业年月日□有□无□有□无社保技能时间备案合同电话配偶证件□身份证□护照证件是否配偶户出租屋□是□否省市县(市、区)乡(镇、街)村(居)姓名类型□其他：号码同住籍地址编号★现居住居住□单身居住□家庭居住□合伙居住□集入住同室□家人□朋友□亲戚□同事年月日地址街(路巷)门(楼)牌号房号房间号方式体居住（单位宿舍）□其他日期关系□同乡□独居□其他★居住处居住□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养与户主□家庭户户主□集体户户主□夫妻□子居住居住证有年月所类型事由□保姆□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他关系□女□父亲□母亲□其他亲属□非亲属证号效期限居住证函调紧急情况离开年月日电话：备注年月日去向签发日期情况联系人时间持婚有效证件验证□国证□服务证□临时证□限期办理通知书□无证年月日年月日育证期至号码日期查避孕方法手术日期手术地点手术医院时间结果地点时间结果地点原因本地征收本地处罚避环征孕查收□男扎□女扎□上环□服注药年□省外□省内市外□市内区外年年动孕处□避孕套□外用药□皮埋□其他月日□区内镇外□镇内村外□本村月日月日至周岁已态情罚□男扎□女扎□上环□服注药年□省外□省内市外□市内区外年年况□避孕套□外用药□皮埋□其他月日□区内镇外□镇内村外□本村月日月日婚育龄现孕当年预产期政策(原因)孕产结果手术日期手术地点手术医院生产方式备案管理通报核验孩次孕产□政策外□政策内□活产□死产□人流□中引□省外□省内市外□市内区外□妇女填写情况年月日年月日□顺产□剖腹产□已□未□已□未□意外□其他□大引□自然流产□其他区内镇外□镇内村外□本村出生是否是否在本在本区计划免在本区姓名性别出生日期政策孩次生育证号出生证号流入时间流出时间定期体检现地点随行区就读岁建宝宝册疫证接种有□男□女年月日□内□外□是□否□是□否以年月日年月日□有□无□有□无□有□无□是□否子下女□男□女年月日□内□外□是□否□是□否儿年月日年月日□有□无□有□无□有□无□是□否1/3 □男□女年月日□内□外□是□否□是□否童年月日年月日□有□无□有□无□有□无□是□否孕妇备建产检册：□有□无定期产检：□有□无首次产检孕周：保健注核对无误后请签名：审核人：填表日期：年月日计生专管员确认接收已婚育龄妇女情况签名：签收日期：年月日佛山市顺德区流动人员和出租屋管理服务领导小组办公室监制填表说明：一、填表对象：在佛山市辖行政区内周岁以上（含周岁）的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本市户籍人员。二、对于有选择项的带“□”项目，在对应项目“□”内打“√”，此类项目只能单项选择；三、使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格，表中带“★”的项目为必填；四、张贴流动人员近期一寸免冠照片；五、文化程度在以下项目中选择：研究生、大学本科（简称“大学”）、大学专科和专科学校（简称“大专”）、中等专业学校或中等技术学校、技术学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲；“身份证复印件”六、国籍属外国人的才填写；（粘贴处）七、政治面貌在以下项目中选择：中共党员、中共预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众；八、是否领取流动党员活动证：由政治面貌为“中共党员”的人士填写；九、宗教信仰在以下项目中选择：佛教、道教、伊斯兰教、天主教、基督教、其他、无；2/3 十、交通工具既有“摩托车”又有“汽车”的，只勾选“汽车”即可；十一、就业状况为“无业”的，则单位名称、单位电话、单位地址和职业不用填写；就业状况为“灵活就业”的，则单位名称、单位电话、单位地址不用填写；十二、职业在以下项目中选择：高新技术及现代化服务业、文教工作人员、治安保卫人员、保姆、护工、制造业、建筑业、娱乐餐饮消费性服务业、机关工作人员、商贸业、居民服务业、农林畜养业、工人、其他；十三、“登记备案”是指经劳动部门登记备案，“参加社保情况”是指在顺德参保情况；十四、常住户口所在地类型在以下项目中选择：省内城区、省外城区、省内市辖镇、省外市辖镇、省内县辖镇、省外县辖镇、省内乡村、省外乡村；十五、配偶姓名、是否同住：只作为婚姻状况为“已婚”人士必填项目；十六、居住方式在以下项目中选择：单身居住、家庭居住、合伙居住、集体居住（单位宿舍）、其他；十七、居住事由在以下项目中选择：务工、务农、经商、服务、因公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投靠亲友、探亲访友、旅游观光、其他；十八、居住处所类型在以下项目中选择：租住房屋、企事业单位内部、个体店摊、购买房屋、临时工棚、居住家中、其他；十九、申办居住证时，居住证号码、居住证签发日期、有效期限由工作人员填写；二十、避孕节育情况、当年孕产情况、查环查孕情况中的手术查验医院，只作为手术查验地点为市内区外、区内镇外、镇内村外、本村时填写；二十一、备注：填写在登记过程中出现的其他情况；二十二、填表人：由流动人员签名；审核人：由协管员或操作员签名。3/3'