心理咨询来访者登记表——初诊接待.pdf 9页

'心理咨询来访者登记表--初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师:姓名性别A、男B、女出生日期民族年龄年级/状态籍贯兴趣宗教信仰A、就是自愿来此B、否——怎么来:既往病史家庭：省市/县住址紧急联系：寄住:省市／县就是否A、就是,求助者就是独生家庭独生Ｂ、否，求助者不就是独生【请填“排行”】情况排行1父母婚姻状况A、良好?B、一般Ｃ、离婚D、再婚非常很有些居于有些很非常家庭与谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福1234５６７89 年个性称谓姓名学历职业爱好联系方式龄特点（手机、QQ、Emａiｌ等）父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度１23４56７８９母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度12345６789家庭9情况2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度１23456７89喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1２34５6７8９喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1234５６78９①无咨询②有(时间：地点:经历咨询师姓名:）个人描述:来来询访 问原题因——困惑或难以摆脱家长/陪同者描述:得问题当前问题或症状得程度发生时间及起因问□学习困难□人际关系□适应□人格题□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁归□情绪困扰□睡眠□焦虑类□个人发展□其她____________以下为选填(帮助您更有效进行得咨询）个人描述：家庭关系得哪些方面与成长家长／陪同者描述：经历影响到了家现在困惑得您（以前、现在)庭影与亲人关系亲人陪伴时间响亲人期望亲人沟通/互动对亲人得印象 除了家庭关系个人描述:得哪些方面与家长/陪同者描述：成长经历影响其到了现在困惑得您（驻地、学校、她同伴;以前、现在）环与她人关系境她人陪伴时间她人期待影她人沟通/互响动对朋友得印象周围住地个人描述:近近三个月就是家长/陪同者描述:否发生了对您期有重大意义得影事件响积极消极个人描述:家长/陪同者描述：咨询您期待从咨询中得到什么样目得帮助得 个人描述:家长/陪同者描述:咨询以前有没有做过咨询,得到什历么结果史个人描述：家长/陪同者描述:心以前有没有做理过心理测试,得测到什么结果试咨询师对咨询过程得要点记录本次咨询作业与下次咨询得计划预约下次咨询时间 附录:个人照片?心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组"(以下简称甲方）与求助者(以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商,达成如下协议:一、甲方按《中华人民共与国心理咨询师职业标准》以及服务行业得通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约,甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时,乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成得不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方得来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其她用途(非对乙方心理咨询用）,须征得乙方得同意,未征乙方同意而造成得不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后,乙方须遵守双方在心理咨询时得口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成得家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质得言行,其造成得后果由乙方负责;如由于甲方得心理咨询操作有误或言行不良，其造成得后果由甲方负责。六、双方中得任何一方在提前退出咨询时,须向另一方提前通知并充分解释合理得原因。七、心理咨询服务得方式、地点、时间、条件等由双方口头或书面约定.未尽事宜双方在今后协商补充.八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组＂提出，凡与本中心建立咨询关系得求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。来访者签字：心理咨询师签字:年月日年月日 双方得责任、权利与义务：——求助者责任来访者签字:——咨询师责任咨询师(名章)：年月日年月日（1）求助者有责任,向咨询师提供与心理问题有关得真实资料。（1）遵守职业道德与法律法规。（2）积极地与咨询师一起探索解决问题得方法。（2）帮助求助者解决心理问题。（3）完成双方商定得作业。（3）严格遵守保密原则,并说明保密例外。——求助者权利——咨询师权利（1）求助者有权了解咨询师受训背景与执业资格。（1）有权了解与求助者心理问题有关得个人资料。（2）有权了解咨询得具体方案、过程与原理。（2）有权选择合适得求助者。（3）有权选择或更换合适得咨询师。（3）本着对求助者负责得态度,有权利提出转介或中止咨询。（4）有权提出转介与终止咨询。（5）求助者对咨询方案得内容,有知情权、协商权、选择权。——求助者义务——咨询师义务（1）遵守咨询机构得相关规定。（1）向求助者介绍自己得受训背景,出示执业资格（2）遵守与执行商定好得咨询方案。证件。（3）尊重咨询师遵守时间。（2）遵守咨询机构得相关规定。（3）遵守与执行商定好得咨询方案。（4）尊重求助者,遵守预约时间,有特殊情况提前告知求助者。 智力（１)名称(2)结果：情绪(1)名称(2）结果心理量人格测表(1）名称试选(2）结果结择果适应性(1）名称（２）结果心理健康精神性（1)名称(２）结果外貌咨询仪表员情绪初注意水平诊接防御方式待语言表达 初理解能力步配合程度印象·综合印象描述心理健康检查项目说明咨询师观察、评估记录仪身材高矮、胖瘦、结实、虚弱表服装适当、怪异;整齐、糟蹋;仪容卫生、不卫生表情脸色红润或苍白;精力充沛或者萎靡气色不振;表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面友善或敌意;热情或冷漠;信任或猜疑；谈合作或不合作;害羞或挑衅;主动或被动;警觉态或散乱;诚恳或防卫;夸张或淡化;渴求或放弃;度挑逗或拘谨不安行坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直为拘谨、姿势怪异动走路正常、缓慢、急促、摇摆不平衡作姿势眼神良好、避开、双眼无神、目光逼人、接触呆滞动作反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴强度力、拍桌子、抓伤自己得皮肉、谩骂、维持特意动作说数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、话冗长啰嗦音量声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口吃不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其她单调、呆板'