何罗小学心理健康咨询室来访者登记表.doc 6页

'何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2013---2014学年度第一学期姓名：性别：年龄：年级：民族：籍贯：甘肃永登班主任：成绩：与教师关系：与同学关系：参加集体活动情况：兴趣与特长：心理状态：性格状况：身体状态：（有无病史）：智力状况：是否易疲劳：吃饭睡眠情况：家庭住址：家庭类型：完整型（）单亲型（）离异型（）父亲职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：母亲姓名：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：家庭气氛：不和睦亲子关系母子：第一次来访的日期：父子： 何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2013---2014学年度第二学期姓名：性别：年龄：年级：民族：籍贯：甘肃永登班主任：成绩：与教师关系：与同学关系：参加集体活动情况：兴趣与特长：心理状态：性格状况：身体状态：（有无病史）：智力状况：家庭住址：家庭类型：完整型（）单亲型（）离异型（）父亲：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：母亲姓名：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：家庭气氛：亲子关系母子：第一次来访的日期：父子： 何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2014---2015学年度第一学期姓名：性别：年龄：年级：民族：籍贯：甘肃永登班主任：成绩：与教师关系：与同学关系：参加集体活动情况：兴趣与特长：心理状态：性格状况：身体状态：（有无病史）：智力状况：家庭住址：家庭类型：完整型（）单亲型（）离异型（）父亲：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：母亲姓名：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：家庭气氛：亲子关系母子：第一次来访的日期：父子： 何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2014---2015学年度第二学期姓名：性别：年龄：年级：民族：籍贯：甘肃永登班主任：成绩：与教师关系：与同学关系：参加集体活动情况：兴趣与特长：心理状态：性格状况：身体状态：（有无病史）：智力状况：家庭住址：家庭类型：完整型（）单亲型（）离异型（）父亲：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：母亲姓名：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：家庭气氛：亲子关系母子：第一次来访的日期：父子：何罗小学心理健康咨询室来访者登记表 2015---2016学年度第二学期姓名：性别：年龄：年级：民族：籍贯：甘肃永登班主任：成绩：与教师关系：与同学关系：参加集体活动情况：兴趣与特长：心理状态：性格状况：身体状态：（有无病史）：智力状况：家庭住址：家庭类型：完整型（）单亲型（）离异型（）父亲：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：母亲姓名：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：家庭气氛：亲子关系母子：第一次来访的日期：父子：何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2015---2016学年度第一学期 姓名：性别：年龄：年级：民族：籍贯：甘肃永登班主任：成绩：与教师关系：与同学关系：参加集体活动情况：兴趣与特长：心理状态：性格状况：身体状态：（有无病史）：智力状况：家庭住址：家庭类型：完整型（）单亲型（）离异型（）父亲：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：母亲姓名：职业：文化程度：个性特征：教育方式：慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话：家庭气氛：亲子关系母子：第一次来访的日期：父子：'