开学前14天师生健康状况登记表.docx 2页

'开学前14天师生健康状况登记表学校：班级：期间家庭成员是否被隔离医学姓名班级年龄性别观察/是否确诊/是否疑似基本信息所在小区（社区、街道、村）家长姓名电话家庭住址是否有确诊病例日期是否有发热、咳嗽等症状（如体温情况接触对象外出情况（月）有请填写采取处理措施）日日日日日日每日健康信息日日日日日日日日 承诺人签字监护人（教职工）：2020年月日说明：1.体温情况填写：有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与确诊病例、疑似病例、中高风险地区人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。'