药物临床试验项目启动信息登记表.doc 2页

'药物临床试验项目启动预算表项目名称CFDA批件号本中心伦理批件号及时间药物分类试验分期负责/参加专业组负责人组长单位申办方联系人及电话CRO联系人及电话试验方案摘要试验目的试验设计受试人群试验用药物试验药物：对照药物：计划样本量总样本量：本中心样本量试验周期访视次数访视时间访视内容流程图附后有效性检查：安全性检查：填表日期：年月日申办方协议费用：元/例（如按照访视次数付费，请详细列出访视次数对应的费用）。临床试验访视流程图：请附后本专业类似项目协议费用：不填实验室检查费用预算检查项目次数单价（元）合计（元）合计 备注：仅列出检查项目及次数，单价及合计不用填写。'