医院职业暴露登记表 3页

'新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表、基本情况姓名性别职业：（）1.医师6.实习医生2.护士7.实习护士发生时间3.检验师8.工勤人员20年4.麻醉师5.放射技师9.其他日时分青况描述（原因、受伤程度）：发生状况露器材露部位露类型路里恭()()()()：：（）露持续F戴寸问:1肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器1.头皮针2.注射器针头3.缝合针1.左手掌侧2.左手背侧1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤9.其它4.手术刀片5.其它器材6.无3.右手掌侧4.右手背侧5.左足）1.<10分钟分钟3.>30分钟5ml)6.右足7.眼8.其它3.皮肤粘膜受轻度损伤既往职业暴露次数：（4.皮肤粘膜受深部损伤）1是2.否3.不需要冈前培训：（）1.止2.否、暴露源情况1.患者情况姓名:住院号:性别:年龄：诊断:①HBV:②HCV:③HDV:④HEV:⑤HIV:⑥梅毒:⑦其它:⑧不详.暴露源情况:、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（①是②否①是②否3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或％碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。()①是②否在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（四、评估（以下由医院感染管理科填写）露级别：（）①1级暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：（①立即肌注乙肝疫苗）②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服西地那伟⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它①有②无.毒副作用：（）3.肝功、肾功检查结果：（见附页）六、症状露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（①是②否 七、感染性疾病（HBVHCVHIV、梅毒等）血清学检查结果露后立即1月后3月后月后12月后八、结论露后：111.感染病毒2.未感染病毒 填表人:科室负责人:报告时间：年月曰'