南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医疗机构登记表 2页

'南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医疗机构登记表参保单位：联系人：联系电话：姓名　性别　年龄　身份证号　贴相片处人员类别在职（）退休（）离休（）居民（）其他人员（）医保卡/社保卡号　异地居住地址邮编：联系电话：省（区）地（市）区（镇或乡）路号异地居住理由　医院盖章医院盖章医院盖章医院等级：医院等级：医院等级：医保科电话：医保科电话：医保科电话：年月日年月日年月日居住地社会保险经办机构盖章居住地居委会盖章参保单位盖章南宁市社会保险事业局盖章年月日年月日年月日年月日填表说明：1.南宁市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员、离休人员等在异地居住三个月以上的需填写本表，并到南宁市社保局办理异地就医报备手续；2.本表一式两份，南宁市社会保险局和参保人员各执一份；3.参保人员可在居住地选择异地定点医疗机构3家，因病需要就医的，应到所选定点医院诊治；4.参保人员在异地居住期间封锁本统筹地区内的医保待遇；参保人员异地居住期满后携本表及本人身份证和医保卡（或社会保障卡）到南宁市社保局办理取消异地就医报备手续；5.参保人员在异地发生的医疗费用先由个人现金垫付，出院(门诊结算)后持相关材料到南宁市社会保险事业局办理报销手续。报销所需材料：①本人医保卡或社保卡，②《南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医疗机构登记表》（即本表），③医疗费用收据（发票），④医疗费用清单，⑤疾病诊断证明书，⑥门诊病历（附出院小结），⑦委托他人代办的，须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件、复印件（验原件）。材料③④⑤需加盖医院专用章，如材料不全或不合格者，不予办理医疗费用报销手续；6.南宁市社会保险事业局地址：南宁市葛村路10号，邮编：530022,联系电话：0771-5846935。 '