最新互联网上网服务营业场所审核登记表 3页

'互联网上网服务营业场所审核登记表场所名称联系电话法人代表（负责人）照片经营地址注册资金经济性质隶属单位法定代表人（负责人）情况姓名性别年龄学历专业身份证号码电话主要从业人员情况类别职务姓名性别年龄专业联系电话安全员（巡视员）技术员技术员上网方式拨号ISDNADSLDDN幀中继ATMX025卫星其他：IP地址拟申请接入的互联网服务单位名称地址联系电话申办理由申请人：以上栏目由申办单位（个人）填写以下栏目由审核部门填写计算机数量（台）场所面积（平方米）是否设有包厢（房） 场所基本条件是否设在居民楼内是否距中小学校周边直线距离200米以外公示科室意见局负责人意见结论行政部门审批办设立意见年月日行政部门分管局领导设立意见年月日行政部门局领导设立意见年月日行政部门审批办发证意见年月日行政部门分管局领导发证意见年月日行政部门局领导发证意见年月日 文化经营许可证发放记录编号发证日期经办人电话备注申办单位或个人须向文化行政部门提供下列材料：1.网吧等互联网上网服务营业场所申请书；2.互联网上网服务营业场所审核登记表；3.法定代表人或主要负责人的有关材料；4.经营场所房屋产权证明和租赁合同（复印件）；5.营业场所地理位置图（周边200米）；6.室内平面图；7.市级公安机关《安全审核批准文件》；8.消防证明；9.工商营业执照；10.场所设备资料清单；11.有关经营管理制度。'