重庆市一孩生育服务登记表（样式）(精品) 1页

'重庆市一孩生育服务登记表（样式）（申请□代办□补办□补打□）女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址工作单位目前婚姻状况初婚□再婚□男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址工作单位目前婚姻状况初婚□再婚□婚姻登记日期目前孕育状况□未怀孕□已怀孕（周）□已分娩（补办）办证承诺我们夫妻双方均未生育，也未收领养子女，现无子女，自愿进行一孩生育服务登记，申请领取《重庆市一孩生育服务证》，如有不实，愿承担相应法律责任。夫妻双方（签字）：年月日委托代办（代办人填写）受、夫妻委托，代为办理生育服务证，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。代办人身份证号码：与委托人关系：代办人（签字）：年月日信息双向比对：通过人口家庭系统与《登记表》核实比对，结果一致。愿承担核实比对责任。核实人（签字）：登记单位（公章）经办人联系电话登记时间-1-'