附件1-江西省病原微生物实验室备案登记表.doc-附件1 9页

'附件1江西省病原微生物实验室备案登记表实验室名称：生物安全防护等级:名称□BSL-1□BSL-2：设立单位联系电话：报送备案日期：江西省卫生厅制 填表须知1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2．本表格填写一式两份，备案后设区市卫生局及上报单位各留存一份，同时上报电子版。3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。4.有关栏目空格纸面不敷，可另附页。 一、实验室概况实验室名称设立单位名称单位地址邮政编码实验室电话传真实验室投入使用时间实验室总人数实验室建设情况：□新建□改建□扩建□已建实验室所属机构性质□CDC□医疗机构□血站□科研机构□教学机构□出入境检验检疫□企业□其它实验室使用目的□检测□临床诊断□科学研究□教学□生产□其它二、实验室人员简况实验室负责人工作部门职称学历专业联系电话E-mail实验室主要工作人员简况姓　名学历专　业职称是否具备生物安全培训证书省级岗位证书单位培训证书 三、实验室设施情况实验室面积平方米间数定向气流1.有（）2.没有()可自动关闭门1.有（）2.没有()若没有，采用何种出入控制装置：门是否有可视窗1.有（）2.没有()入口处生物安全标识1.有（）2.没有()洗手池1.有（）2.没有()若有属哪类□感应式□长手柄式□脚踏式窗户1.有（）2.没有()若有，是否有纱窗：1.有（）　2.没有()防节肢、啮齿动物进入的设施1.有（）2.没有()四、实验室设备及防护用品生物安全防护设备：序号名称规格型号生产厂家购置日期主要检测设备：序号名称规格型号生产厂家购置日期个人防护用品： 五、实验室生物安全管理情况生物安全管理体系文件有□无□生物安全手册有□无□标准操作规程（SOP）有□无□生物安全上岗证制度有□无□高致病性病原微生物实验活动的危害风险评估有□无□实验室意外事件应急预案有□无□注：1．如有生物安全管理体系文件，请附相关文件目录；2．如有生物安全手册，请附手册目录；3．如有标准操作程序，请附相关文件目录；4．开展高致病性病原微生物实验活动请附危害风险评估报告；5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，请附预案。六、申请从事的病原微生物实验活动涉及的病原微生物实验活动简要概述实验活动类型名称分类注：1．名称、危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写：2．实验活动简要概述是指检验检测或实验研究方法，如抗体测定、核酸检测、细菌培养、病毒分离鉴定等：3．实验活动类型按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5种实验活动、细菌4种实验活动进行分类填写，如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。 真实性声明本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。实验室设立单位（盖章）　　法定代表人（负责人）签字：　　　　　年月日单位主管部门审核意见（盖章）年月日备案部门意见（盖章）年月日备案登记编号有效期自年月日至年月日注：备案登记编号由“年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，各市代码为：南昌市01、九江市02、景德镇市03、萍乡市04、新余市05、鹰潭市06、赣州市07、宜春市08、上饶市09、吉安市10、抚州市11。如南昌市2013年第一个备案登记实验室编号为：13010001。 附件2表1：江西省病原微生物实验室备案汇总表（BSL-1)设区市名称（盖章）：上报时间：序号实验室设立机构名称实验室名称实验室负责人联系电话实验室备案编号工作人员总数备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 附件2表2：江西省病原微生物实验室备案汇总表（BSL-2)设区市名称（盖章）：上报时间：序号实验室设立机构名称实验室名称实验室负责人联系电话实验室备案编号工作人员总数具有省级生物安全岗位证书人数备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 '