公路水运工程工地试验室备案登记表概论 12页

'公路水运工程工地试验室备案登记表工地试验室：（只盖章）备案日期：年月日7 填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，除签名和签名（章）日期外其他内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、准确、符合性负责。填写的内容统一用仿宋体，小四或五号字。二、填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。7 一、工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称（全称）项目业主单位联系人（信用评价人）电话工地试验室设立单位（全称）联系人（监管负责人）电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式（都填手机）行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持证试验检测人员总数试验检测工程师人数试验检测用房分室及面积（m2）（分室名称和面积，如水泥室：25㎡；标养室30㎡；等）工地试验室设立单位承担的主要工程内容（承担工程内容概述、合同金额、工程量等，以反映申请备案的参数是否满足需要）授权范围外需检测的项目和参数说明（项目、参数，承担检测的机构及其资质，有委托合同的附在“七、有关资料”7 二、工地试验室试验检测业务范围表第页共页检测项目试验检测参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注（项目名称1）1.（和机构证书一致）（和机构证书一致）（需授权）2.3.（项目名称2）1.2.3.4.注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。7 三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期照片学历专业职称手机试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩（年月至年月，工程项目或单位名称，岗位职务，必须本人填写）诚信声明本人郑重声明：在本工地试验室授权有效期内，我将积极履行授权负责人职责，遵守试验检测工作管理规定，严格执行有关工程质量和试验检测的标准、规范、规程，坚决拒绝妨碍试验检测活动独立性、公正性的外部干扰和影响，保证试验检测数据真实、准确、可靠。签名：7 四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号近三年在何项目任何职（年月至年月，项目名称，岗位职务）（以上人员亲笔签名）7 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注（工地试验室设备的保管责任人）7 六、备案意见母体检测机构意见（示例：我机构已完成该工地试验室的设立并确定监管负责人***，经审查，下列问题已进行整改，符合备案登记要求，请予以审核。我机构将对该工地试验室工作严格监管，实事求是进行信用评价自评工作。1.（问题描述，整改结果）2.…此栏如填写不下，可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。审查人：（签名）（机构公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年月日项目建设单位意见（示例：我单位已（会同监理单位）对该工地试验室进行核查，其人员、设备及检测能力等符合合同文件要求，并对下列问题督促整改，请予备案登记。我单位将对该工地试验室进行定期检查，并按照《公路水运工程试验检测信用评价办法》对其开展信用评价工作。1.（问题描述，整改结果）2.…此栏如填写不下，可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。（建设和监理单位）审核人：（签名）（建设单位公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年月日备案质监机构意见（市质监处对工地试验室进行备案核查时，对仍然存在的问题，视为检测机构未有效监管，违反《信用评价标准》的作为失信行为进行信用评价扣分。（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年月日备　注5 七、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、建设项目标段负责人声明；3、工地试验室在岗人员检测证书复印件；工地试验室在岗人员身份证、学历、职称、检测证书彩色扫描件；聘用合同及三金缴纳证明材料。4、工地试验室授权负责人的聘用证明；5、母体检测机构等级证书（正本、副本彩色扫描件，并加盖母体检测机构公章）及计量证书复印件（如有）；6、工地试验室平面布置图（注明分室名称和面积）7、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书和检测机构等级证书副本复印件。5 公路水运工程工地试验室设立授权书编号：（机构简称拼音+自定顺序号）因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章：授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为：。授权有效期：年月日至年月日。（到期后需申请延期）授权机构等级专用标识章：检测机构：（全称及印章）授权人单位负责人签字：年月日5 建设项目标段负责人声明我代表237国道丰县南段改扩建工程237GDFXD标项目经理部郑重声明：我部将为徐州市中正工程检测有限公司237国道丰县南段改扩建工程237GDFXD标工地试验室独立、客观、公正地开展试验检测工作提供充分、必要之支持和保障条件，任何人不以任何理由任何方式影响或干扰正常试验检测活动，以使工程质量得到真实、准确、可靠的试验检测数据的反映和有效保证。（标段名称一般为***项目部/监理部）声明人：（签名）年月日5 5'