互联网上网服务营业场所变更申请登记表 2页

'互联网上网服务营业场所变更申请登记表　　申请日期：201X年XX月XX日申请变更单位月亮网吧变更前单位名称月亮网吧新法人代表一寸彩色照片迁入场所详细地址仓山区洪湾北路XXX号迁出原场所地址仓山区区洪湾北路XXX号原法人代表邵XX身份证号350111XXXXXXXX0517现法人代表邵XX身份证号350111XXXXXXXX0517联系电话137XXXX1560网吧原安全意见书编号35010200046安全管理员（1）苏XX安全员培训证书号350100000507安全管理员（2）钮XX安全员培训证书号350100000508变更后网络情况接入网络运营商（ISP）电信IP地址120.35.15.133上网方式□拨号　□ISDN　□ADSL□DDN　□卫星□帧中继□ATM　□X.25　□其他（请注明）_光纤___变更前规模服务器数量1终端数70营业面积160变更后规模服务器数量1终端数70营业面积160变更前消防审核单位仓山消防大队变更前消防证号【2008】0006变更后消防审核单位仓山消防大队变更后消防证号【2010】0906区、县（市）公安机关经办人审核意见(此栏由仓山区公安分局经办民警填写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　年　　月　　日区、县（市）公安机关初审意见(此栏由仓山区公安分局网安部门负责人填写并加盖网安部门公章)审核人：年　　月　　日市级公安机关经办人复核意见：(此栏由福州市公安局网安支队经办民警和二大队负责人分别填写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：科领导：年　　月　　日市级公安机关　审核意见(此栏由福州市公安局网安支队负责人填写并加盖网安支队公章)审核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注：本表一式两份'