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'泸州医学院附属医院处方权申请登记表姓名性别年龄最高学历职称来院时间所在科室专业身份证号胸牌号资格证号联系电话执业证号执业范围申请人签名字样正楷处方签名字样科室考核情况及意见：科主任签名：年月日医院审核意见：医院签章：年月日注：申请处方权时，请附医师资格证书和医师执业证书复印件（含照片页和姓名页，复印统一使用A4纸）。'
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