基层法律服务工作者执业证注销登记表 3页

'基层法律服务工作者执业证注销登记表登记机关：登记年度：执业注销人情况姓名执业证号性别出生日期民族政治面貌文化程度资格证号身份证号户籍所在地居所地址原执业情况执业机构执业人数主任地址电话邮编何时执业执业方式专职/兼职执业期间何时受过何种奖励处罚或所内处分执业注销登记事项执业注销原因本人意见执业注销人（签名）：年月日原执业机构意见主任（签名）：（所章）年月日是否收缴执业证收缴单位中华人民共和国司法部制 县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日地级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准意见负责人：登记机关（章）年月日登记机关核准执业注销批件文号签发日期备注 说明此表填报一式三份。经登记机关核准注销的，此表作为执业注销人原执业登记档案附件，分别存登记机关，地级司法局和执业注销人所在县级司法局。'