机构电子签名认证证书业务登记表 1页

'订单号：　　ZJCA机构电子签名认证证书业务登记表以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。）1、业务信息﹡证书种类：□机构身份证书　□机构安全电子邮件证书　□部门证书　□职位证书﹡业务类别：□新领□变更　□延期□挂失　□补办□解挂□解锁　□重发□注销　变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）　　　　　　　　　　　　□证件号码（原）　　　　　　　　　　　　2、用户信息﹡机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　机构性质：□企业□事业　□机关　□社团　□其他﹡证件类型：□工商营业执照□组织机构代码证□事业法人登记证　□社团登记证　□其它﹡机构证件号码:________________________　　机构电子邮件：________________________省/直辖市：____________地区/城市：____________﹡联系地址：_________________________________________　﹡邮政编码：_____________﹡联系人：_________________________﹡联系人身份证号：　　　　　　　　　　　　　　﹡联系电话：___________________　　　　　　　　　　　　传真：_________________联系人电子邮件：　　　　　　　　　　　　　　　　　3、用户声明本单位在此郑重声明：本单位为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日受理审核意见（由受理机构填写）受理日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　受理机构盖章：注：办理业务需附机构证件复印件一份、联系人身份证复印件一份。'