保险经纪机构投资人基本情况登记表 2页

'保险经纪机构投资人基本情况登记表（法人股东）机构名称成立时间工商营业执照号注册资本（元）法人代表姓名机构性质（中资、合资、外商独资）职工人数（人）通讯地址及联系方式法人股东自身股权结构情况股东名称出资比例注册资本外资比例持有其他保险中介机构股份情况 作为保险中介机构投资者，保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。机构盖章：法人代表签名：时间：注：1.需同时提供营业执照复印件、其他背景介绍资料（如经营范围、上年度主营业务开展情况等）以及加盖公司公章的上年度财务报告复印件；2.本机构及下属分支机构最近3年未受过法律、行政法规处罚的声明。若最近3年曾受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.投资人为境内企业法人的，还需提供投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近3年未受反洗钱重大行政处罚的声明；投资人为境外金融机构的，还需提供投资人采取的反洗钱措施以及接受金融机构所在地反洗钱监管的情况、投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近3年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明。'