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- 2022-04-29 14:46:25 发布
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'附件3孕产妇检测咨询个案登记表咨询单位*: 个人编码*:□□□□性别*:□男□女出生日期*:年月日(如出生日期不详,实足年龄_______,年龄单位:□岁□月□天)婚姻状况:□1.未婚□2.已婚有配偶□3.离异或丧偶□4.不详文化程度:□1.文盲□2.小学□3.初中□4.高中或中专□5.大专及以上联系电话:____________________________求询者类型*(单选):□1.有注射毒品史者□2.有非婚异性性行为史者□3.配偶/固定性伴阳性者□4.有男男性行为史者□5.有献血(浆)史者□6.有输血/血制品史者□7.母亲阳性者□8.有职业暴露史者□9.有手术史者□10有性病史者□11.其他_______(请注明)□12.不详既往是否接受过HIV抗体检测*:□1.是,HIV抗体阴性□2.是,HIV抗体阳性□3.是,HIV抗体筛查阳性反应□4.是,HIV抗体不确定□5.是,不知道结果□6.否本次是否进行HIV抗体筛查检测*:□1.是□2.否(跳至下一栏)本次筛查检测结果是:□1.HIV抗体阳性反应□2.HIV抗体阴性反应如果是HIV抗体阳性反应,填写求询者以下几项信息:求询者姓名:_________________(求询者家长姓名:________________)民族:___________族身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业:幼托儿童、散居儿童、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他()、不详现住地址:________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)户籍地址:________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)本次咨询/检测是否提供了检测前咨询服务*:□1.是(日期:_____年___月___日)□2.否本次咨询/检测是否提供了检测后咨询服务:□1.是(日期:_____年___月___日)□2.否本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣传材料*:□1.是(____份)□2.否本次咨询/检测是否提供安全套*:□1.是(____个)□2.否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务(可多选)*:咨询员:___________填表日期:_______年____月____日*号为必填项目
附件4孕产妇艾滋病快速筛查(咨询)登记表序号姓 名住 址 怀孕时间检测(咨询)时间检测结果试剂批号
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