医疗器械委托生产登记表(示范文本) 3页

'医疗器械委托生产登记表（示范文本）委托企业基本情况企业名称石家庄市XXXXXX公司生产企业许可证编号冀食药监械生产许XXXXXXXX号委托产品注册证号冀食药监械(准)2004第XXXXXXX号注册地址石家庄市XX区XX大街XX号邮政编码XXXXXX电话XXXXXX指《医疗器械分类目录》中的产品管理类别。法定代表人陈X职称董事长学历大本专业法律企业负责人李X职称经理学历大本专业计算机企业联系人赵X联系电话XXXXXX传真XXXXXX电子邮件填写拟生产产品名称。XXXXXXXXX指《医疗器械分类目录》中的产品类代号和名称。委托生产范围II类：6821—4心电诊断仪器委托产品品种XX型单导心电图机、XX型胎儿心电图机受托企业基本情况企业名称黑龙江省XX市XX工厂生产企业许可证编号黑（食）药监械生产许XXXXXXXX号相关产品注册证号黑药监械(准)2004第XXXXXXX号注册地址XX省XX市XX区XX大街XX号邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXXX 生产地址XX省XX市XX区XX大街XX号邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXXX法定代表人张X职称经济师学历大本专业法律指《医疗器械分类目录》中的产品管理类别。企业负责人李X职称高工学历大本专业指工商注册类型，如国有、外商独资等。电子企业联系人王X联系电话XXXXXX传真XXXXXX电子邮件XXXXXXXXX企业类别一类√二类√三类√隶属单位XXX研究所企业性质国有生产范围填写拟生产产品名称。II类：6821—4心电诊断仪器指《医疗器械分类目录》中的产品类代号和名称。生产品种XX型单导心电图机、XX型胎儿心电图机、XX型心电工作站职工总数20技术人员数16生产场所状况（m2）建筑总面积其中600生产面积净化面积检验面积仓储面积20020050150检验机构状况总人数6技术人员数5委托企业意见申请XX产品委托黑龙江省XX市XX工厂生产，以上填报情况属实。法定代表人签字：陈XXXXX年X月X日企业盖章：XXXX年X月X日此栏由药品监督管理部门填写。审核意见签字：年月日委托方所在地省级（食品）药品监督管理部门备案 年月日（盖章）备注'