内蒙古自治区残疾人基础信息登记表 2页

'内蒙古自治区残疾人基础信息登记表(个人填报用表)身份证号：残疾人证号：个人基本信息姓名性别民族出生年月婚否家庭住址盟市旗县联系电话籍贯户口□农业□非农业常住人口残疾类别□视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重一户多残□是□否残疾等级未办证原因老残一体□是□否致残原因□先天□后天后天致残原因□意外事故□医疗事故□疾病□工伤□其他教育、就业情况文化程度□未上学□小学□初中□高中□大专□本科及以上是否参加技能培训□是□否特长□体育□文艺□书法□美术□工艺□计算机□外语□其他就业情况□未就业□集中就业□按比例就业□个体就业□社区就业□农村生产劳动□其他收入情况个人收入元/年未工作生活来源□离退休金□领取基本生活费□家庭供养□财产性收入□保险收入□其他社会保障情况养老保险□已缴□未缴缴纳方式□代缴□部分代缴□个人生育保险□已缴□未缴医疗保险□已缴□未缴缴纳方式□代缴□部分代缴□个人失业保险□已缴□未缴新农合□已缴□未缴缴纳方式□代缴□部分代缴□个人工伤保险□已缴□未缴*新农保□已缴□未缴缴纳方式□代缴□部分代缴□个人大病统筹□已缴□未缴享受低保情况类型□全额□差额□城镇重残人生活困难补助□无金额元/年享受其他社会保障情况□城镇特困残疾人生活困难补助□城镇待业残疾人生活困难补助□享受护理补贴□农村牧区特困残疾人生活困难补助□无固定性收入重残无业人员生活补助□无名称金额元/月需求情况康复康复医疗□医疗诊断□白内障复明□人工耳蜗植入□肢体矫形□精神病服药□康复护理□传统医疗□残疾评定□家庭病床□住院□转诊□其他功能训练视力：□盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视力功能训练□其他听力语言：□听觉语言能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他肢体：□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他智力：□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他精神：□工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他其他□心理服务□知识普及□转介服务辅助器具肢体：□矫形器□假肢□助行器□轮椅□可调手杖□四脚手杖□腋拐□肘拐□其他视力：□盲表□盲杖□语音电话□助视器□盲人写字板□专用文具□其他听力：□助听器□人工耳蜗□闪光门铃□震动闹钟□其他智力:□智障儿童玩教具□其他救助□最低生活保障□就业援助□廉租住房□危房改造□医疗救助□本人就学资助□子女就学资助□法律援助或司法救助□其他培训□计算机□工艺美术□摄影□家电维修□服装制作□手工编织□园林花卉□美容美发□烹饪□家政□外语□速录□按摩□其他 '