免费孕前优生健康检查登记表 15页

'附件1高危人群○编号病残儿父母○市（县）区孕前优生健康检查档案家庭住址：延安市区（县）乡镇（街道）村（社区）女方姓名年龄民族职业文化程度身份证号码联系电话手机男方姓名年龄民族职业文化程度身份证号码联系电话手机-15- 免费孕前优生健康检查知情同意书免费孕前优生健康检查是政府的一项惠民政策，是降低出生缺陷，提高出生人口素质的重要举措。主要对符合生育政策的待孕夫妇，进行免费体格检查、实验室检查、病毒筛查等项目。目的是保证夫妇双方身体各个器官的功能都在一个最佳的状态，为怀孕提供最佳时期，及时发现可能对胚胎发育有不良影响的因素。为进一步规范检查程序，做好群众知情选择工作，现就有关孕前优生健康检查事项告知如下：1、我站目前开展的免费孕前优生健康检查内容包括：病史询问、体格检查、血尿常规、血型、女性白带常规检查、优生六项病毒检测，以及妊娠风险因素评估和优生指导。2、此项检查为免费项目，采取知情同意原则，不带强制性，符合生育政策的待孕夫妇，自愿做此项目时须签订知情同意书。3、本次孕前优生健康检查检验室检测的结果，只说明在采血检查的当时是否感染上述病原微生物，并不代表以后不感染，感染病原微生物后，直至机体产生特异性抗体还需要一定的时期，俗称“窗口期”，一般为数周，在此期间，即使感染，抗体检测仍可能是阴性。4、由于胎儿生产发育是一个复杂的生理过程，遗传因素、其他环境因素等均可能造成胎儿畸形，本次检查仅对上述病原微生物是否感染进行检测。因此，本次优生检测结果正常，并不代表怀孕后胎儿一定不会发生畸形。以上内容医生已给我们作了详细的介绍，我们已经了解。根据本人的情况，我们同意并自愿进行孕前优生健康检查，并愿意接受优生咨询指导、风险因素评估和医学建议。受检夫妇签字医生签字年月日年月日-15- 一、问诊1、既往病史女方：贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□泌尿道传染性疾病□男方：贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□泌尿道传染性疾病□2、疫苗接种史女方：乙肝□风疹□男方：乙肝□3、目前服药情况女方：无□有□男方：无□有□4、生殖健康状况女方：月经初潮岁经期/周期/天末次月经年月日经量痛经孕育史无□有□怀孕次活产次死胎次死产次足月次早产次自流次人流次现有子女个妇科炎症□不孕不育□男方：腮腺炎□睾丸炎□附睾炎□精索静脉曲张□不孕不育□出生缺陷儿无□有□5、夫妻是否近亲结婚否□是□6、家族史女方：地中海贫血□白化病□蚕豆病（G-6-PD缺乏征）□血友病□先天性心脏病□唐氏综合征□开放性神经管缺损□糖尿病□智力障碍□听力障碍□神经精神障碍□其它出生缺陷□新生儿或幼儿死亡□近亲结婚否□是□-15- 男方：地中海贫血□白化病□蚕豆病（G-6-PD缺乏征）□血友病□先天性心脏病□唐氏综合征□开放性神经管缺损□糖尿病□智力障碍□听力障碍□神经精神障碍□其它出生缺陷□新生儿或幼儿死亡□近亲结婚否□是□7、个人行为习惯女方：吸烟否□是□支/天饮酒否□是□ml/天压力大□小□无□毒害物质接触无□有□男方：吸烟否□是□支/天饮酒否□是□ml/天压力大□小□无□毒害物质接触无□有□8、避孕措施无□有□医师签名：二、体格检查女方：身高cm体重kg血压/mmHg心率次/分面容智力第二性征甲状腺心脏肺部肝脾头颅乳房步态四肢脊柱医师签名：生殖系统检查：外阴、阴道宫颈子宫附件医师签名：-15- 男方：身高cm体重kg血压/mmHg心率次/分面容智力第二性征甲状腺心脏肺部肝脾头颅步态四肢脊柱医师签名：生殖系统检查：阴茎包皮睾丸附睾输精管医师签名：三、妇科B超检查情况医师签名：四、实验室检查女方：血型□乙肝表面抗原□淋球菌□梅毒螺旋体抗体□风疹病毒抗体□弓形体抗体□单纯疱疹病毒抗体□巨细胞病毒抗体□白带常规血常规尿常规-15- 男方：血型□乙肝表面抗原□淋球菌□梅毒螺旋体抗体□风疹病毒抗体□弓形体抗体□单纯疱疹病毒抗体□巨细胞病毒抗体□血常规尿常规-15- 风险因素评估结果及医学建议1、双方暂未发现有对怀孕不利的因素，建议个月内怀孕，定期接受健康教育与指导。2、方暂未发现有对怀孕不利的风险因素，建议方尽快前来做孕前优生健康检查。3、方发现有对怀孕不利的风险因素，建议后再准备怀孕，详见孕前高危风险因素医学指导记录表。4、方有对怀孕不利的风险因素，建议后再准备怀孕。详见孕前高危风险因素医学指导记录表。医师签名：年月日-15- 粘贴检查单-15- 粘贴随访单-15- 妊娠结局随访表编号：姓名：年龄：住址：电话：末次月经预产期妊娠结束日期年月日妊娠结局足月活产○自然流产○治疗性引产○胎死宫内○低出生体重○早产○新生儿死亡7天以内○8—27天内○28—42天内○分娩医院分娩方式顺产○剖腹产○胎次1○2○胎数单○双○多○新生儿性别男○女○新生儿体重克畸形发生无○有○填表人：填表日期：免费孕前优生健康检查通知单县乡镇（街办）村（社区）编号：女方姓名年龄身份证号码男方姓名年龄计划妊娠/已妊娠年月联系电话乡镇（街道）计生服务站（盖章）年月日注：持此通知单可在本区县计生服务站免费享受一次孕前优生健康检查。（去检查时请空腹）-15- 附件2孕前优生健康检查工作流程图村专干送达免费孕前优生健康检查告知书辅助方式：婚姻登记处发放计划怀孕夫妇持相关证件到乡镇服务站领取孕前优生健康检查通知单服务对象持通知单到县区服务站接受免费孕前优生健康检查风险因素评估、优生咨询指导建立档案确诊怀孕、孕期保健指导妊娠结局随访停经后1—2周结束妊娠后6周内-15- 附件3孕前优生健康检查服务流程图计划怀孕夫妇持告知单在乡镇计生服务站领取免费检查单知单健康教育室检验室妇科B超检查采集标本，完成血、尿、生化等实验检查返回接诊室高危人群复诊（7-10天后）男方体格检查、男科检查一群人群告知结果、咨询、叶酸补充、最佳受孕指导，下次随访就诊时间评估风险因素暴露情况，结果反馈，初步指导接诊室接受健康教育女方体格检查、妇科检查早早孕确诊（停经2周内）记录妊娠结局确定早孕、健康指导咨询、治疗、转诊等个性化干预措施问诊、收集基本信息妊娠结局随访（妊娠结束后6周内）跟踪随访-15- 附件4检验室布局草图门││门││门││窗口││（血液）窗口││（体液）门││工作台水临检间仪器台三分类血细胞分析仪工作台显微境水仪器台离心机生化间工作台生化仪水水工作台酶标仪化学发光免疫分析仪摇床仪器台免疫间细菌室（生物安全框）无菌间推拉门-15- 附件5免费孕前优生健康检查登记表姓名性别配偶姓名家庭住址医学建议是否高危人群是否病残儿父母检查日期妊娠结果联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　-15- -15-'