三门县妊娠合并心脏病个案登记表 1页

'附件2三门县妊娠合并心脏病个案登记表姓名联系电话住院号户籍地址现住址一、基本情况年龄□□身高（㎝）□□□孕前体重（㎏）□□.□职业：1.工2.农3.商4.军5.干6.教卫科7.职员8.个体9.无业10.其它□□文化程度：1.大专及以上2.高中（中专）3.初中4.小学5.文盲□二、生育史孕次□产次□人工流产次数□健存孩子数□三、即往史心脏病史1.有2.无□心力衰竭史1.有2.无□心脏病手术史1.有2.无□人工瓣膜置换术1.有2.无□应用抗凝剂1.有2.无□五、本次妊娠及检查情况末次月经□□□□□□胎数□建立围产保健册孕周□□.□初次检查孕周□□.□产前检查次数□□以及检查情况心率：次/分心律：心脏杂音：心功能：心电图：心脏超声：妊娠期高血压疾病1.有2.无□心脏病发现时间1.孕前2.孕期（孕周）3.产4.产后（产后天）妊娠合并心脏病诊断医院：1、县级医院2、卫生院3、其它□六、妊娠合并心脏病类型1.先心（诊断：）2.风心（诊断）3.妊娠期高血压疾病性心脏病4.围生期心肌病5.心肌炎6.其它□七、妊娠合并心脏病常见并发症1.心力衰竭2.亚急性感染性心内膜炎3.缺氧4.发绀5.肺栓塞6.其它□八、对心脏病患者妊娠耐受能力的判断1.可以妊娠（判断时间：孕早期、孕中期、孕晚期）2.建议终止妊娠（判断时间：孕早期、孕中期、孕晚期）九、患者是否接受终止妊娠建议1.是（终止妊娠孕周）2.否□十、治疗情况住院治疗1.是2.否□治疗措施十一、分娩情况孕周□□.□分娩方式1.顺产2.臀助臀牵3.产钳4.剖宫产5.其它□小时分钟第一产程□□□□第二产程□□□□第三产程□□□□分娩医院：新生儿体重（克）□□□□Apgar评分一分钟□□五分钟□□十一、围产儿转归1.存活2.死胎3.死产4.七天内新生儿死亡□十二、孕产归转归1.存活2.死亡□1.分娩2.未分娩□孕产妇死亡时间（孕周、产后）填表单位：填表人：填表日期：'