放射源及射线装置申报登记表格 4页

'附件1放射源与射线装置变更申报登记表申报或变更年度：□□□□申报单位详细名称：　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：　　　　　　申报单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　传真号码：　　　　　　　填报类别(划√)：新申报□变更申报□　　　辐射安全许可证：□　颁发时间：　　　　　　　　　申报填表人：　　　　　　申报审核人：　　　　　　　申报日期：　　　　年　　　月　　　日 一、密封放射源应用情况表序号核素名称出厂活度出厂日期放射源编码标号安放或贮存位置状态此表不够可自行添加 二、射线装置应用情况表序号装置名称装置类型规格型号主要技术参数装置类别装置用途状态安放或使用位置此表不够可自行添加 三、放射源与射线装置申报登记注册意见环境保护部门现场核查意见：核查人员：日期：年月日市级环境保护部门初审意见：单位（盖章）经办人：日期：年月日省核与辐射安全局意见：单位（盖章）经办人：日期：年月日'