血液透析网络登记表 4页

'基本信息填写日期年月日姓名姓名简写性别出生日期身份证登记地址其它证件类型其它证件号病案号联系人首次RRT日期联系人电话死亡日期联系人手机诊断信息原发病诊断诊断日期年月日描述：原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病急性肾炎综合症高血压肾损害急进行肾炎综合症糖尿病肾病复发性和持续性血尿狼疮性肾炎慢性肾炎综合症过敏性紫癜肾炎肾病综合症其它：非持续性的肾炎综合症孤立性蛋白尿遗传性肾病：病理诊断诊断日期年月日膜性肾病膜增生性肾炎系膜增生性肾炎IgA肾病慢性小管间质性肾炎其它描述：并发症诊断诊断日期年月日心律失常肾性贫血心功能不全骨矿物质代谢紊乱急性左心衰竭高血压缺血性心肌病低血压心包炎淀粉样变性脑梗塞心血管系统：脑出血神经系统：神经病变其它：尿毒症脑病传染病诊断诊断日期年月日丙肝乙肝艾滋病梅毒其它肿瘤诊断诊断日期年月日消化系统呼吸系统血液系统泌尿系统其它描述过敏诊断诊断日期年月日透析器材透析膜：消毒剂：EO/过氧乙酸药物过敏抗生素：静脉铁剂：其它：转归诊断日期年月日退出脱离透析转为腹膜透析放弃治疗其它肾移植转出转出地点：转出原因：死亡主要死亡原因：次要死亡原因：4 血透信息血管通路临时中心静脉置管长期中心静脉置管自体内瘘移植血管内瘘颈内静脉颈内静脉前臂前臂股静脉股静脉上臂上臂锁骨下静脉锁骨下静脉下肢下肢颈外静脉颈外静脉左右左右左右左右超声X线盲穿超声X线盲穿端侧端端端侧端端建立时间年月日年月日年月日年月日改变原因直接穿刺：是/否透析处方处方日期：年月日HD次/周小时/次HDF1次/周1次/2周1次/4周其它小时/次HP1次/周1次/2周1次/4周其它小时/次透析浓缩液A液商品化成品商品化干粉中心供液自行配制B液商品化成品商品化干粉中心供液自行配制处方日期：年月日透析液K+2.03.04.0透析液Ca++1.251.51.75含糖透析液：是/否氨基酸透析液：是/否透析器处方日期：年月日国产/进口高通量/低通量一次性使用/复用膜材料合成膜/醋酸纤维素膜/血仿膜/其它膜面积1.2~1.4/1.6~1.8/＞1.8血压测量每月登记1次登记日期年月日HD前收缩压mmHgHD前舒张压mmHgHD后收缩压mmHgHD后舒张压mmHg非透析日收缩压mmHg非透析日舒张压mmHg透析充分性每3个月登记1次登记日期年月日身高米体重kgHD前BUNmmol/LHD后BUNmmol/L透析时间小时超滤量L抗凝剂每3个月登记1次登记日期年月日肝素首剂mg追加剂量mg/h低分子肝素首剂IU其它首剂mg追加剂量mg/h干体重每月登记1次登记日期年月日干体重kg4 治疗信息促红素IU/次次/周次/2周皮下/静脉国产益比奥济脉欣宁红欣其它：进口利血宝达依泊汀受体激动剂其它：铁剂口服mg/次次/天静脉mg/次次/周次/2周次/4周蔗糖铁右旋糖酐铁葡萄糖醛酸铁其它：抗高血压药CCB处方日期：年月日硝苯地平mg/次次/天尼群地平mg/次次/天氨氯地平mg/次次/天尼卡地平mg/次次/天非洛地平mg/次次/天其它mg/次次/天ACEI/ARB处方日期：年月日卡托普利mg/次次/天依那普利mg/次次/天贝那普利mg/次次/天雷米普利mg/次次/天福幸普利mg/次次/天其它mg/次次/天氯沙坦mg/次次/天缬沙坦mg/次次/天厄贝沙坦mg/次次/天替米沙坦mg/次次/天奥美沙坦mg/次次/天其它mg/次次/天α-阻滞剂处方日期：年月日哌唑嗪mg/次次/天酚妥拉明mg/次次/天妥拉唑啉mg/次次/天乌拉地尔mg/次次/天萘哌地尔mg/次次/天其它mg/次次/天β-阻滞剂处方日期：年月日普萘洛尔mg/次次/天阿替洛尔mg/次次/天美托洛尔mg/次次/天比索洛尔mg/次次/天塞利洛尔mg/次次/天其它mg/次次/天αβ-阻滞剂处方日期：年月日卡维地洛mg/次次/天阿罗洛尔mg/次次/天拉贝洛尔mg/次次/天其它mg/次次/天中枢性降压药处方日期：年月日可乐定mg/次次/天甲基多巴mg/次次/天利尿剂处方日期：年月日呋塞米mg/次次/天布美他尼mg/次次/天氢氯噻嗪mg/次次/天螺内酯mg/次次/天氨苯蝶啶mg/次次/天其它mg/次次/天活性维生素D处方日期：年月日口服罗盖全盖三醇ug/次次/天次/周次/2周口服阿法迪三ug/次次/天次/周次/2周静脉溉纯ug/次次/天次/周次/2周钙剂g次/天次/周次/2周降磷药物mg/次次/天次/周次/2周碳酸钙司维拉姆醋酸钙碳酸镧其它钙剂碳酸钙维生素D铝制剂其它4 实验室检查钙磷代谢检测日期：年月日正常值血总钙mmol/L血磷mmol/LiPTHpg/ml铁代谢检测日期：年月日血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度铁蛋白生化检查检测日期：年月日HD前尿素氮mmol/LHD后肌酐umol/L血总蛋白g/L血白蛋白g/LASTIU/LALTIU/LTBumol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白mmol/L高密度脂蛋白mmol/L血糖mmol/L血钾mmol/L血钠mmol/L血氯mmol/L二氧化碳mmol/L乙肝两对半检测日期：年月日HBsAg阳性弱阳性阴性Anti-HBs阳性弱阳性阴性HBeAg阳性弱阳性阴性Anti-HBe阳性弱阳性阴性Anti-HBc阳性弱阳性阴性HBV-DNA检测日期：年月日HBV-DNA×10∧copies/ml丙肝病毒检测日期：年月日Anti-HCV阳性弱阳性阴性HCV-RNA检测日期：年月日HCV-RNA×10∧copies/ml艾滋病毒检测日期：年月日抗HIV阳性弱阳性阴性梅毒检测日期：年月日梅毒抗体阳性弱阳性阴性4'