留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表 4页

'莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室      姓名        性别    年龄    岁  住院号      床号    入院日期：    年    月    日        出院日期：    年    月    日留置尿管日期：    年    月  日      拔管日期：    年    月    日入院诊断：                                              插管类型：乳胶导尿管□  橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□  抗返流导尿管□其他集尿袋类型：普通集尿袋□  精密集尿袋□  主管医生          导尿管更换频率：1次/□周  集尿袋更换频率：1次/□尿道口清洁：频次：    次/日  清洁方法：                          二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□  2.昏迷□  3.存在尿失禁□  4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□  6.下腹、盆腔器官手术□  7.截瘫□  8.其他：□        三、监测资料是否发生尿管堵塞：○1否□      ○2是□  处理方法：                    膀胱冲洗：否□  是□  冲洗频次：    次/日  膀胱冲洗品种：              抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是□  否□      感染日期：    年  月  日感染依据：1.泌尿系感染症状                2.体征                        3.尿常规                    4.尿培养                      5.尿液颜色异常浑浊□  脓性□      6.其他 □                 易感因素：1.糖尿病□　2.昏迷 □ 3.躁动□□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数<1.5X109/L□5.手术□ 6.肿瘤□7.膀胱镜检查□ 8.其他（请注明）：          距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间      结果：                   病原学检查：是□  否□       送检日期    年    月    日  标本名称：              病原体：                       4  药敏结果：                                            五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□2、导尿管拔管指征评估表。日评估期 评估内容 尿管留置天数       评价结论          可自主排尿    尿管阻塞    尿管脱出    密闭系统破坏    尿路感染征兆    拔除尿管    更换尿管    继续留置     评估日期    尿管留置天数    评估内容    评价结论    评估人签字        可自主排尿    尿管阻塞    尿管脱出    密闭系统破坏    尿路感染征兆    拔除尿管    更换尿管    继续留置 说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。    填表人：                  填报日期：    年    月    日4 莱芜市人民医院留置导尿管登记表科室：年　月时间姓名性别年龄诊断无菌插管时间 拔管时间泌尿道感染备注　第　　　　页4 4'