贫困白内障患者免费手术登记表 2页

'贫困白内障患者免费手术登记表填表单位（公章）：姓名性别照片（二寸彩照）出生年月民族家庭住址身份证号联系电话户口类别农业户非农业户工作单位监护人姓名手术实施情况手术原因老年遗传外伤其他手术时间年月日手术方式ECCE/IOLPhaco/IOL手术部位左眼右眼术后视力左眼右眼是否植入人工晶体是否手术医生（签字）填表人：审核人：填表日期 贫困白内障患者免费手术审批表姓名性别身份证号出生年月民族联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位手术原因老年遗传外伤其他左眼右眼家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户口非农业户口享受医院保险情况享受城镇职工其本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他医疗保险无医疗保险患者或监护人申请申请人：年月日'