政工程质量监督登记表 2页

'市政工程质量监督登记表工程名称工程地点温州大道工程类别合同造价招标工期施工单位及资质等级联系电话项目经理项目经理资质勘察单位及资质等级联系电话勘察项目负责人资格证书号码监理单位及资质等级联系电话项目总监资格证书号码设计单位及资质等级联系电话设计项目负责人资格证书号码结构设计负责人资格证书号码建设单位：法人代表：项目负责人：联系电话：盖章年月日本表一式四份，建设单位，监理单位，施工单位，质监站各一份 授权委托书委托人（建设单位等）：受托人：　　　　身份证码：委托事项及权限：1、办理（项目名称）的□建设工程初步设计文件□工程设计文件重大修改审批□民用建筑项目节能审查□建筑工程施工许可□房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案□城市绿化工程竣工验收备案□燃气工程竣工验收备案□建设工程安全施工措施备案□建设工程质量监督手续办理　　　　　　　　　　　　　　手续。2、同意□不同意□其核对申报材料中的复印件并签署核对意见；3、同意□不同意□其对申报材料具有法律效力负责；4、同意□不同意□其签收代领有关许可证（书）和文书。委托时效：自年月日起至年月日止。委托责任：在委托时效内，受托人在委托事项及权限范围内办理的所有事项，委托人均予以承认，由此产生的法律后果均由委托人承担。受托人信息签　　字：固定电话：移动电话：受托人身份证明复印件粘贴处（建设单位盖章）年　　月　　日注：委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第2、3项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。'