附件7 乳腺癌检查个案登记表 4页

'附件8乳腺癌筛查个案登记表妇女乳腺癌筛查项目筛查对象登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄民族电话住址邮政编码一般情况1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期_年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4.文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5.您的家庭常住人口数_，全家每月总收入1□<500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6.现在您有无职业□1无□2有若回答有，您的职业或工作是7.您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8.直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称___________________________9.您的医疗费用来源？□1完全自费□2医疗保险□3农村合作医疗□4公费医疗10.人体测量身高cm体重kg调查日期年月日调查员 妇女乳腺癌筛查项目医院乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄检查日期检查号联系电话1.皮肤左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有2.乳头左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂3.溢液左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性右：□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13乳样□14血性4.腺体左：□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚□5肿块右：□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚□10肿块5.肿块左：□1无□2外上□3外下□4内上□5内下□6中央右：□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□12中央（如左右均无肿块，则5.1—5.5不用填写）5.1大小：左：□1.<1cm□2.1-2cm□3.2-5cm□4.>5cm右：□5.<1cm□6.1-2cm□7.2-5cm□8.>5cm5.2.形状：左：□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4不规则形右：□5圆形□6椭圆形□7分叶形□8不规则形5.3硬度：左：□1软□2较硬□3硬右：□4软□5较硬□6硬5.4边缘：左：□1清楚□2不清楚右：□3清楚□4不清楚5.4表面：左：□1光滑□2不光滑右：□3光滑□4不光滑5.5活动度：左：□1活动□2较差□3固定于皮肤□4固定于胸壁右：□5活动□6较差□7固定于皮肤□8固定于胸壁6.副乳：□1无□2有7.腋淋巴结左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结：左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌9.是否需进一步检查□1是（□1.1月经后2-3天复诊□1.2钼靶X线检查）□2否初步诊断印象：□1未见异常□2良性疾病_________□3良性肿瘤_________□4可疑恶性□5恶性备注：报告书写医师：复核医师：日期： 妇女乳腺癌筛查项目医院超声检查诊断报告书档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄B超号检查部位检查日期年月日临床诊断X线诊断乳腺超声描述：□1未见异常□2增生：左：□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生右：□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生□3乳导管扩张左：□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位右：□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位乳腺肿块描述：位置：左右大小（cm）：左×右×形状：左：□1椭圆形□2圆形□3不规则右：□1椭圆形□2圆形□3不规则长径方向（与皮肤）：左：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤右：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现：左：□1界面锐利□2高回声晕右：□1界面锐利□2高回声晕回声类型：左：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声右：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声后方回声特征：左：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型右：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型血流分布：左：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流右：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流边缘特征：左：□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状右：□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状钙化：左：□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）右：□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）周围组织左：□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩右：□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩特殊情况：左：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物右：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物腋窝淋巴结：左：□1正常□2良性□3恶性右：□1正常□2良性□3恶性超声提示：□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性备注：报告书写医师：复核医师：日期： 妇女乳腺癌筛查项目医院病理检查报告单档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□　　　　病理号：姓名：性别：女年龄：　病案号：病房：送检医师：收检日期：肿瘤/病变部位：□1左□2右切缘情况：□1未受累：肿瘤距切缘最近距离mm□2受累：(成分：□1浸润癌□2导管内癌)肿瘤/病变大小：××mm浸润成分大小：_××mm微小钙化：□1无□2有有丝分裂数目：个/10HPF是否累及其他组织：□1无□2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他）组织学分型:（2003WHO）（传统）组织学分级级导管内癌成分□1无□2有化疗反应□1无□2有（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ）导管内癌组织学特性：核分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ；坏死：□1无□2有亚型：（□1粉刺、□2筛状、□3乳头状、□4微乳头状、□5实性、□6平坦型、□7其他）其他病理学发现淋巴管侵犯：□1(-)□2(+)□3(++)□4(+++)血管侵犯：□1(-)□(+)□3(++)□4(+++)淋巴结情况：前哨：/；腋尖：/；　锁下　/　后组：/；肌间：/；外侧组：/其他　　　　　　　　淋巴结转移灶最大径mm其他象限病变:特殊检查：病理TNM分期：TNM期别:______诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　检查医师：　　　　　年　　　月　　日'