危重病人上报登记表 9页

'危重病人上报登记表姓名冯秋谷床号18性别女年龄44岁住院号201301948入院时间2013-03-13诊断1、急性胰腺炎（轻型）现病史及症状：冯秋谷OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)ES(00000010,0,0)魏EE(00000010,0,0)，女，44ES(00000011,0,0)女女EE(00000011,0,0)3535ES(00000012,0,0)6868岁EE(00000012,0,0)，因“ES(00000020,0,0)突发上腹疼痛1天，加重伴呕吐3小时”EE(00000020,0,0)”“于ES(00000018,0,0)2013-03-1310：00EE(00000018,0,0)入院。诊断：急性胰腺炎。入院后予以下病危，禁饮食，持续胃肠减压，记胃管内引流量，持续心电监护；持续低流量吸氧2L/分，监测患者T、P、R、BP及血氧饱和度，计24小时出入量，以及抗感染，保护胃粘膜，生长抑素抑制胰腺分泌及补液、营养支持等处理12：10查患者静脉血糖34.76mmol/L。请内二科急会诊后予以NS500ml+普通胰岛素14U静滴，8-10滴/分，据血压调速，监测血糖半小时/次，监测电解质1小时/次；13：30测血糖24.4mmol/L，14：00测血糖18.2mmol/L，14：30测血糖13.8mmol/L，予减慢普通胰岛素滴速维持血糖。治疗要点：1、下病危，重症监护，低流量氧气吸入。2、禁食禁饮，监测血糖30分/次，监测电解质1小时/次。3、遵医嘱予抗感染，保护胃黏膜，抑制胰腺分泌及补液、营养支持治疗。4、记24小时出入量，下胃管，持续肠减压 。防褥护理，口腔护理。护理问题及诊断：1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关。2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食及感染性休克有关。3、营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。4、体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。5、知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。护理措施及效果：1、患者主述疼痛减轻或无疼痛感。2、患者维持正常体液量，尿量>30m1／h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。3、患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合。4、患者感染控制，体温恢复正常。5、患者能够叙述胰腺炎的诱发因素。 危重病人上报登记表姓名唐诗权床号17性别男年龄58岁住院号201208468入院时间2012-12-16诊断西医诊断：1、左心衰竭2、右肾切除术后现病史及症状：唐诗权，男，58岁，因“头昏头痛伴双下肢乏力5小时”于2012年12月16日17：30入住我院内科。彩超提示右肾结石伴积水，经会诊后转入我科，于2012年12月22日在麻醉下行右肾实质切除取石术，于2013年01月04日17:25出现胸闷、气促及呼吸困难。查体：P158次/分R31次/分BP128/80mmHg双肋呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿性啰音。考虑输液速度过快，导致急性左心衰，立即予以速尿20mg静推，低流量吸氧，每小时尿量，请内二科急会诊后予以10%GS10ml+西地兰0.2mg缓慢静推，17:55患者诉胸闷、气促明显好转，无呼吸困难。查体：P94次/分R19次/分BP110/84mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿性啰音。治疗要点：1、下病重，重症监护，低流量氧气吸入。2、进低热量饮食，记每小时尿量。3、控制输液速度，予强心利尿治疗。4、防褥护理，口腔护理。 护理问题及诊断：1、气体交换受损：与心排血量急剧降低有关表现为端坐呼吸2、心输出量减少：与心肌缺血、心律失常有关表现为脉搏细速3、体液过多：与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关表现为双下肢水肿4、恐惧焦虑：与窒息感有关表现为烦躁不安5、活动无耐力与心输出量减少有关表现生活不能自理6、便秘：与活动减少有关表现为大便硬结7、睡眠型态紊乱：与焦虑、躯体不适有关表现为睡眠差8、有皮肤受损的危险与强迫体位有关9、知识缺乏：与认识能力有限有关表现为疾病不了解10、肺部感染：有咳嗽咳痰双肺闻及湿性啰音护理措施及效果：1.1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。1.2、高流量氧气吸入，安慰病人。1.3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用。1.4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。病人呼吸困难明显改善或消失。2.1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化。2.2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。2.3、补充液体时速度不宜过快，准确记录24小时出入量。2.4、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。病人心输出量改善3.1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。3.2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。3.3、按医嘱使用利尿剂。病人水肿减轻、尿量增多。 4.1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。4.2、保持环境安静，减少不良刺激。4.3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4.4、做好心理护理。4.5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。5.1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因。5.2、告诉病人休息的重要性。5.3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量。5.4、告诉病人可适当活动。活动耐力增加。6.1、评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。6.2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义.6.3、指导病人采取通便的措施.6.4、必要时使用开塞露。病人排便形态正常。 危重病人上报登记表姓名胡树明床号17性别男年龄66岁住院号201301999入院时间2013-03-15诊断诊断：1、失血性休克。2、高钾血症。3、室性心动过速。4、直肠癌现病史及症状：胡树明，66岁，男性，因“反复便血5年，伴全身浮肿10天，加重伴心慌5小时”2013年03月15日01：45入院。于03:03时测血压75/45mmHg,立即建立双通道予复方氯化钠及羟乙基淀粉补充血容量。于03:20查血常规：RBC2.41×10E12/L，HB46g/L，HCT0.142L/L，PLT550×10E9/L,电解质K7.39mmol/L，Na134.9mmol/L,凝血功能及输血三项未见异常；床旁心电图：室性心动过速，HR75次/分。立即静滴葡萄糖酸钙及50%GS100Ml+普通胰岛素12U降低血钾，于03:30时血压测血压72/46mmHg，于03:45时血压90/60mmHg，04:00时右锁骨下静脉置管建立中心静脉通道加快输液，于04:03速尿20mg静推利尿排钾；04:28时测血压105/70mmHg，再予5%碳酸氢钠250毫升静滴降低血钾并纠正酸中毒，04:38急复查血常规血常规：RBC2.20×10E12/L，HB41g/L，HCT0.128L/L，PLT5260×10E9/L，电解质K7.79mmol/L，Na133.5mmol/L,请内二科会诊，内科总值班邓世权主治医师会诊考虑引起室性心动过速的原因可能为高钾血症，建议继续降低血钾。并遵会诊意见予5%GS150mL+10%NacL100mL静滴继续降低 血钾。因患者血钾高，故不能输血，故暂不输血。05:00时血压100/65mmHg,呼吸21次/分，心率65次/分，血氧饱和度98%，急复查电解质K7.43mmol/L，Na131.7mmol/L，入院到目前尿量2700ml。06:10急复查血常规：RBC2.06×10E12/L，HGB36g/L，HCT0.120L/L，PLT453×10E9/L,；电解质K7.02mmol/L，Na133.7mmol/L,凝血功能正常。再请内二科会诊后考虑肾功能衰竭、高钾血症，建议转内二科血液透析治疗，经与患者沟通后拒绝血液透析，继续补液排钾治疗，于11:40分生命体征平稳，急查电解质K：4.95mmol/L。治疗要点：1、下病重，重症监护，低流量氧气吸入。2、进低热量饮食，记每小时尿量。3、急查血常规、电解质、凝血功能、床旁心电图，行中心静脉穿刺置管术，予补充血容量，利尿排钾治疗。4、防褥护理，口腔护理。护理问题及诊断：1.体液不足与大量失血、失液有关2.心输出血量减少与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5.有感染的危险与免疫力降低有关6.体温过低与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关7.有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关护理措施及效果：㈠补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理2.建立中心静脉（建立2条）3.合理补液先快速输入晶体，后胶体（根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度）4.记录出入量5.严密观察病情变化㈡改善组织灌注1.休克体位2.抗休克裤的使用3.血管活性药物的应用㈢增强心肌功能㈣保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml的氧流量。必要时气管插管或切开。）2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物㈤预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。4.保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。㈥调节体温1.密切观察体温变化2.保暖休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。3.库存血的复温输血时应注意将库存血复温后再输入㈦预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。 道真县中医院危重病人上报登记表外科2013'