食品生产许可证补办登记表 4页

'食品生产许可证（补办）登记表申请人（食品生产者）全称 法定代表人（负责人） 身份证号 联系电话手机号固定电话传真号（含区号）通信地址电子邮箱号营业执照编号 生产者社会信用代码（个体生产者身份证号） 获证的产品类别及品种明细 食品生产许可证编号 发证日期年月日有效截止日期年月日发证机关补办事由 请根据实际，在如下选项后括号内，打“√”选中：1.《食品生产许可证》遗失1.1正本遗失;（）1.2副本遗失;（）1.3品种明细表遗失。（）在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的证据材料，已作为申请材料附上）。（）2.《食品生产许可证》损坏2.1正本损坏;（）2.2副本损坏;（）2.3品种明细表损坏。（）损坏的食品生产许可证原件,已作为申请材料附上。（） 本表所填报的内容信息真实有效，特此声明。法定代表人（负责人）签名：(公章或手指印)年月日负责补办的食品药品监督管理局意见 (公章)年月日审核人签名批准人签名补办档案编号格式：AAAAAA补办[BBBB]CCC号正式编号补办[]号以上编号说明AAAAAA---6位行政区划代码;BBBB---4位年号;CCC---3位业务流水号，从001开始。本表一式两份。申请人和补办机关各存一份。11 食品生产许可证（补办）材料清单根据《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令2015第16号）有关规定，申请补办食品生产许可证的，申请人提交的申请材料如下：1.《食品生产许可证（生产者申请补办）登记表》；2.网站或者媒体的遗失公告材料；或者损坏的食品生产许可证原件；3.生产者的法定代表人（负责人）身份证复印件。属委托代办的，还需提供授权委托书原件，以及代理人的身份证复印件;4.其他材料（根据实际补充）。4 食品生产许可证（补办）登记表（填写范本）申请人（食品生产者）全称 A市新浪食品有限公司法定代表人（负责人） 张三身份证号 1234567890123456联系电话手机号12345678901固定电话0771-1234567传真号（含区号）0771-7654321通信地址广西A市B县C乡D村E组电子邮箱号234516@163.com营业执照编号12345678901234 生产者社会信用代码（个体生产者身份证号） 123456789012345678获证的产品类别及品种明细1.食品[饮料（包装饮用水）];2.食品添加剂[食用香精（八角茴香油）]。食品生产许可证编号 SC12345678901234发证日期2015年12月8日有效截止日期2020年12月7日发证机关A市食品药品监督管理局补办事由 请根据实际，在如下选项后括号内，打“√”选中：1.《食品生产许可证》遗失1.1正本遗失;（√）1.2副本遗失;（）1.3品种明细表遗失。（）在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的证据材料，已作为申请材料附上）。（√）2.《食品生产许可证》损坏2.1正本损坏;（）2.2副本损坏;（）2.3品种明细表损坏。（）损坏的食品生产许可证原件,已作为申请材料附上。（） 本表所填报的内容信息真实有效，特此声明。法定代表人（负责人）签名：张三(公章或手指印)2015年12月29日负责补办的食品药品监督管理局意见 (公章)年月日审核人签名批准人签名补办档案编号格式：AAAAAA补办[BBBB]CCC号正式编号补办[]号以上编号说明AAAAAA---6位行政区划代码;BBBB---4位年号;CCC---3位业务流水号，从001开始。本表一式两份。申请人和补办机关各存一份。4 食品生产许可证（补办）材料清单根据《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令2015第16号）有关规定，申请补办食品生产许可证的，申请人提交的申请材料如下：1.《食品生产许可证（补办）登记表》；2.网站或者媒体的遗失公告材料；或者损坏的食品生产许可证原件；3.生产者的法定代表人（负责人）身份证复印件。属委托代办的，还需提供授权委托书原件，以及代理人的身份证复印件;4.其他材料（根据实际补充）。4'