导管相关血流感染监测登记表 2页

'导管相关血流感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁床号住院号入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：二、监测资料插管日期：年月日拔管日期：年月日插管部位：□锁骨下□股□颈外□肘管型置管原因：抗菌药物使用种类、用法、时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染时间：□插管48h内□插管48h后易感因素：1、糖尿病　  2、 抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤 6、手术7、WBC计数<1.5X109/L8、其他（请注明）：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：四、每日评估插管的必要性附：导管相关血流感染监测评估表 导管相关血流感染监测评估表评估日期插管必要性评估人　评估日期插管必要性评估人是否是否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　置管操作者：主管医生：责任护士：填表说明：1、凡使用深静脉置管的病人均需填写本表。“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。4、从置管第2天开始评估，在相应格内打“√”。5、置管48后及拔管后48小时内发生的感染，即可诊断为“导管相关血流感染”。不管感染是否与置管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。'