特殊药品经营企业基本情况登记表 8页

'特殊药品经营企业基本情况登记表填报企业：（盖章）联系人：联系电话：申请时间：年月日安庆市食品药品监督管理局 填报说明一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。二、企业基本情况经营方式：批发或零售。申报定点类别：全国性麻醉药品、一类精神药品批发区域性麻醉药品、一类精神药品批发第二类精神药品原料药批发第二类精神药品制剂批发第二类精神药品制剂零售药品类易制毒化学品批发医疗用毒性药品批发医疗用毒性药品零售销售额及利税：填报前三年情况 企业基本情况企业名称机构编码地址邮政编码许可证编号许可证有效期至年月经营范围经营方式申报定点类别固定资产原值(万元)年销售额(万元)年利税(万元)年销售额(万元)年利税(万元)年销售额(万元)年利税(万元)法人代表人固定电话单位传真企业负责人固定电话E-mail特殊药品管理负责人固定电话移动电话药品GSP证书编号特殊药品经营部门名称电话 企业从业人员情况总人数执业药师从业药师药师（中药师）及以上药士其它 特殊药品经营管理人员一览表职务姓名毕业院校所学专业技术职称企业法人企业负责人质量负责人质量管理部门负责人特药验收人员特药验收人员特药管理负责人特药采购人员特药业务人员特药业务人员仓库专管员仓库专管员 特殊药品管理文件、制度目录序号文件名称编号页数 自查审批审核情况自查情况县（市）食品药品监督管理局审核意见（盖章）年月日市食品药品监督管理局审批意见（盖章）年月日 '