2012年黑龙江中医药大学博士登记表 7页

'报名号：_________________(网上报名后获得)考生编号：__________________________（由招生单位填写）黑龙江中医药大学2012年报考攻读博士学位研究生登记表姓名学习或工作单位名称所在单位地址及邮编本人通讯地址及邮编报考学科、专业研究方向指导教师联系方式手机：办公室：家：应试外语语种考试科目一考试科目二报考类别（非定向、定向委托、自筹选一）定向委托培养单位名称黑龙江中医药大学研究生学院招生办公室制年月日 说明一、本表由考生亲自填写，内容力求详尽，字迹务须清楚。如栏内填写不开，可另加附页。二、表内所列项目要全部填写，不得留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不详”及其原因，如无该情况，亦应写“无”。三、单位通讯地址，本人通讯地址，不得用简称或写“本市”、“本省”等字样，以免寄发有关通知时投递错误。四、“家庭成员”是指直系亲属。“主要社会关系”是指对本人影响较大，关系密切的亲友。五、其它有关要求请注意招生单位通知。 姓名性别出生年月日照片（一寸照）籍贯民族政治面貌职称或职务婚姻状况身份证号本、专科毕业学校、专业入学日期毕业日期硕士生毕业学校、专业入学日期毕业日期掌握几种外语，程度如何（级别）参加过哪些科研工作，写过哪些科研论文,有何译著、何时、何刊物发表何时、何地、因何原因，受过何种奖励和处分配偶情况姓名出生日期工作单位职务或职称政治面貌文化程度联系方式 家庭成员和主要社会关系姓名与本人关系政治面貌现在何单位任何职务有何联系直系亲属和主要社会关系有无重大问题？本人历史上有无重大问题？是否经过审查？结论如何？硕士生毕业论文题目硕士生指导教师姓名及职称论文答辩日期 学习与工作经历（从高中开始）起止年月学习或工作单位任何职务考生自述(包括思想政治表现，业务和科研能力介绍，对所报考专业有何了解，今后有何打算。)考生本人签字： 所在单位对考生报考的意见：（要求考生毕业后回原单位工作的，必须写明同意报考“原单位定向委托培养”，不要求考生毕业后回原单位工作的或无工作单位者，只写“同意报考”即可。）负责人签字：考生所在单位人事部门盖章或考生所在学校研究生管理部门盖章20年月日招生单位审查意见盖章20年月日招生单位录取意见盖章20年月日'