基层法律服务工作者执业登记表 4页

'基层法律服务工作者执业登记表编号：申请人登记机关中华人民共和国司法部制—4— 申请人姓名性别出生日期民族照片拟应聘机构申请执业方式专职/兼职申请人情况文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地居所地址电话邮编原工作单位职务档案存放处资格证类别《资格证书》证号颁证日期《学历证书》证号毕业日期申请人简历起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分申请人有无右列情形1、曾受过何种刑事处罚2、被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、正在律师事务所或公证机构执业6、患有精神病或其他严重疾病7、其他需说明的情况—4— 基层法律服务工作者执业申请申请人（签名）：　申请日期：年月日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）：　　鉴定机构（章）　　　年　　月　　日该所地址电话主任姓名执业人数专职　人／兼职　人邮编申请人提交材料目录序号材料名称原件／复印件份数—4— 县级司法局审查意见负责人：　　　　　审查机关（章）　　年　月日登记机关业务部门审查意见审核人(科长):　　　科室(章)年　月　日登记机关核准意见负责人：　　　　登记机关（章）　　年　月　日登记机关核准执业批件(行政许可决定书)文号签发日期《法律服务工作者执业证》证号经办人备注说明１、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。２、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。３、审查过程中发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。４、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、业务主管科室、申请人所在地县级司法局。—4—'