北京市残疾人证申领审批登记表 6页

'北京市残疾人证申领审批登记表申请姓名张三性别□男□女出生日期填写年月日个人免冠照片（2寸）社区、村委会在相片处加盖骑缝公章身份证号11010519**********民族汉文化程度□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字政治面貌□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□民主党派□无党派民主人士□群众婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶户口性质□农业□非农业户籍地地址北京省/市朝阳区/县×××街/乡/镇×××居/村委会×楼×门×号户籍地邮政编码必须填写居住地地址北京省/市朝阳区/县×××街/乡/镇×××居/村委会×楼×门×号居住地邮政编码必须填写固定电话必须填写移动电话电子邮箱性别□男□女固定电话必须填写 联系人姓名移动电话身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请申请残疾类别（存在两种或两种以上残疾）□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾本人身份证复印件粘贴处将相片面朝外粘贴申请人声明（包括三种情况）①本人自愿申领第二代残疾人证，保证提供的申领资料真实、有效。②我代理××自愿申领第二代残疾人证，保证提供的××的资料真实、有效。③（代书：指如果本人或代理人不能写字，由第三人代写的行为。）根据实际情况，按照上述①或②书写，由本人或代理人签名、加按手印。签字：年月日受理（社区、村委会的公章盖此处，一半压身份证复印件，一半压受理意见）初审受理意见：同意（单位盖章：社区、村委会章）年月日初审意见：医疗残疾评定（如是换证人要求重新进行医疗残疾评定，加以注明）（单位盖章：街道、地区（乡）残联章）年月日医疗（目测）诊断残疾类别残疾等级致残的主要原因（不超过两项） □视力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传、先天异常或发育障碍□白内障□青光眼□沙眼□角膜病□视神经病变□视网膜、色素膜病变□屈光不正□弱视□外伤□中毒□其他□原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼□听力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□母孕期病毒感染□传染性疾病□自身免疫缺陷性疾病□全身性疾病□中耳炎□老年性耳聋□早产和低体重□新生儿窒息□高胆红素血症□药物中毒□创伤或意外伤害□噪声和爆震□其他□原因不明测试耳0.51.02.04.0KHz平均听力损失：□>90dBHL□>80dBHL□>60dBHL□>40dBHL□待诊伴随言语能力情况：□无听觉言语能力□基本无听觉言语能力□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语能力右耳dBHL左耳dBHL本底噪声dB（A）□言语残疾□一级□二级□三级□四级□唐氏综合症□脑性瘫痪□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□腭裂□智力低下□脑梗死□脑出血□脑炎□脑囊虫病□喉、舌疾病术后□听力障碍□帕金森氏病□多发性硬化□脊髓侧索硬化□脑外伤□产伤□孤独症□癫痫□CO中毒□其他□原因不明障碍类别：□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃语音清晰度：□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力：□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳□其他 □肢体残疾□一级□二级□三级□四级□脑性瘫痪□发育畸形□侏儒症□其他先天性或发育障碍□脊髓灰质炎□脑血管疾病□周围血管疾病□肿瘤□骨关节病□地方病□脊髓疾病□工伤□交通事故□脊髓损伤□脑外伤□其他外伤□结核性感染□化脓性感染□中毒□其他□原因不明肢体残疾一级：□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失□四肢在不同部位缺失□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失□单全下肢和单上臂缺失□三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□类似上述的其他肢体功能障碍□智力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□脑疾病□内分泌障碍□惊厥性疾病□新生儿窒息□早产、低体重和过期产□发育畸形□营养不良□母孕期外伤及物理伤害□产伤□工伤□交通事故□其他外伤□中毒与过敏反应□不良社会文化因素□其他□原因不明发展商（0-6岁）：□≤25极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度智商（7岁以上）：□<20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度适应性行为：□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷□精神残疾□一级□二级□三级□四级□痴呆□其它器质性精神障碍□使用精神活性物质所致的障碍□精神分裂症□妄想性障碍□分裂情感性障碍□其它精神病性障碍□心境障碍□神经症性障碍□行为综合征□人格障碍□孤独症□癫痫□其他□□原因不明 WHO-DASII分值：□≥116分□106-115分□96-105分□52-95分医疗（目测）诊断建议诊断建议：医疗残疾评定诊断建议由医生认定、填写建议残疾类别：由医生认定、填写建议等级：由医生认定、填写诊断人（签字）：医生签字（单位盖章）年月日备注审核、批准审核意见：区残联办证工作人员审核（单位盖章）年月日批准意见：区残联主管理事长批准（单位盖章）年月日残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级残疾人证号********************备注变更时间事项批准人（单位盖章） '