心理咨询登记表(适合学生咨询) 8页

'心理咨询登记表（二）（适合学生咨询记录）希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分至点分、至点分、 心理咨询登记表（二）姓名性别年龄出生地年级家中排序（有几人）抚养状态从未离开父母、留守儿童（与一起生活）、由一方抚养、孤儿家庭经济很好较好一般较差贫困特困亲子关系与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张咨询目的以前有没有做过心理辅导？这次你期待得到什么样的帮助？ 咨询师观察评估记录咨询师应注意观察记录每次的变化。时间：月日第次仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：服装仪容适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：气色表情脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：面谈态度友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。走路姿势正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：说话数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口齿不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板动作强度反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明： 在校的基本情况：月日时间：时分学习情况：住校走读成绩：很好、一般、不太好、很不好；（各科学习情况）与老师关系：很好、一般、不太好、很不好（主要是与班主任的关系）你认为是什么原因？与大部分同学关系：很好、一般、不太好、很不好（同性、异性）你认为是什么原因？与谁关系最紧张或最好？为什么？ 来访者首次自述：成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。０－３岁、３－７岁、初中时期、高中时期 来访者自述：月日时间：时分 基本家谱图男：□女：○╳＝死亡◎有问题的人结婚同居分居离婚表中横线注明发生的时间家庭相互作用模式：三条实线为非常亲密、一条实线为常态、虚线为疏远、波浪线为矛盾冲突。 '