山东遗体角膜捐献申请登记表 4页

'秘密山东省遗体（角膜）捐献申请登记表申请人姓名：申请时间：登记机构：登记编号：山东省红十字会印制 捐献承诺书我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。申请人签字：年月日申请人信息【现居地】【籍贯】【电话】【职业】 （请在相关选项框“□”内打“√”）【捐献意愿】□角膜请选择接受单位：□遗体请选择接受单位：□器官：肝、肾及其他。（请另行填写器官捐献申请登记表）【委托执行人】□近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）□关系密切的亲友□工作单位、居委会、村委会、养老机构□其他有关单位：【执行人信息】执行人姓名性别身份证号联系方式与申请人关系【执行人意见】我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知《致遗体（角膜）捐献执行人的一封信》的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜。执行人签字：年月日 【变更记录】经办人签字：年月日【撤销记录】经办人签字：年月日【角膜接受及使用记录】时间：地点：角膜接受单位：手术医师签字：执行人签字：角膜使用情况：□教学□科研□临床【遗体接受及使用记录】时间：地点：接受单位：接受人签字：执行人签字：遗体使用情况：□教学□科研□临床'