郑州轻工业学院个人健康信息登记表 6页

'表1：郑州轻工业学院个人健康信息登记表姓名性别年龄单位（班级）目前身体状况如有下列症状，请在病状前的“□”内打“√”1、□发热2、□咳嗽3、□咽痛4、□流涕流行病史1、是否到过甲型H1N1流感发生地？是□否□2、是否与来自甲型H1N1流感发生地人员有密切接触？是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊或疑似病例有密切接触？是□否□家庭住址及联系电话备注1、流行病史的调查时间为返校前一周内；2、目前身体状况症状阳性者和/或有流行病史者由各单位报告人立即上报甲型H1N1流感防控办公室（校办），由校医院组织实施隔离医学观察。年月日6 表2：郑州轻工业学院个人健康信息汇总表单位：姓名性别单位（班级）症状病史发热℃咽痛咳嗽流涕其它到过疫区与病例亲密接触报告人：年月日6 表3：郑州轻工业学院外籍教师健康信息登记表姓名性别年龄单位目前身体状况如有下列症状，请在病状前的“□”内打“√”1、□发热2、□咳嗽3、□咽痛4、□流涕流行病史1、是否到过甲型H1N1流感发生地？是□否□2、是否与来自甲型H1N1流感发生地人员有密切接触？是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊或疑似病例有密切接触？是□否□来自国家及联系电话备注1、流行病史的调查时间为返校前一周内；2、目前身体状况症状阳性者和/或有流行病史者由各单位报告人立即上报甲型H1N1流感防控办公室（校办），由校医院组织实施隔离医学观察。年月日6 表4：郑州轻工业学院外籍学生健康信息登记表姓名姓别年龄班级目前身体状况如有下列症状，请在病状前的“□”内打“√”1、□发热2、□咳嗽3、□咽痛4、□流涕流行病史1、是否到过甲型H1N1流感发生地？是□否□2、是否与来自甲型H1N1流感发生地人员有密切接触？是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊或疑似病例有密切接触？是□否□来自国家及联系电话备注1、流行病史的调查时间为返校前一周内；2、目前身体状况症状阳性者和/或有流行病史者由各单位报告人立即上报甲型H1N1流感防控办公室（校办），由校医院组织实施隔离医学观察。年月日6 表5：郑州轻工业学院晨检阳性结果汇总表单位：姓名性别单位（班级）症状体温咽痛、咽干咳嗽流涕、鼻塞乏力其他具体时间报告人：年月日6 表6：郑州轻工业学院个人晨检登记表姓名：性别：年龄：单位（班级）：日期（年月日）时间内容体温咽痛、咽干咳嗽流涕、鼻塞乏力其他6'